XX congreso de la SVMEFR

El envejecimiento poblacional conlleva un aumento en la prevalencia de enfermedades neurodegenerativas. En la ponencia se revisarán los últimos avances en la patogenia, diagnóstico y manejo de enfermedades neurodegenerativas en el envejecimiento.

Introducción

La ancianidad se caracteriza por diversos cambios en el área de la Foniatría como son la alteración de la deglución, con riesgo de malnutrición y deshidratación secundarias, tanto por la disfagia orofaríngea propia de la edad como por la pérdida o mal estado de las piezas dentales.

La IA del anciano o presbifonía es la alteración de las cualidades de la voz (intensidad, tono y timbre) debidas a cambios espécificos que acarrea la edad.

### Material y métodos

Exponemos un primer estudio de voz en ancianos remitidos a la Unidad de Foniatría, desde ORL, M de C u otras especialidades con diagnóstico de disfonía y valoración de logoterapia.

Se comparan los resultados pre y post tratamiento.

Se han utilizado: estroboscopio Optomic, monitor Neovo, cámara Optomic, Laringograph Dell.

Resultados

El registro gráfico obtenido mediante la laringografía se correlaciona con la alteración funcional de las CV encontrado en el examen estroboscópico que caracteriza la presbifonía y que se traduce objetivamente en: cambio de la Fo, Jitter y Shimmer.

No se ha encontrado mejoría significativa en los registros del análisis acústico, pero sí se observa en el 100% de los casos tratados una mejoría subjetiva respecto al confort fonatorio, fatiga vocal precoz y disnea.

Conclusión

La especialidad de Foniatría y Logopedia se ha demostrado eficaz en la mejoría de síntomas asociados a la alteración de la comunicación en el anciano, mejorando el bienestar subjetivo y la percepción de la calidad de vida.

Introducción

Los estudios epidemiológicos realizados hasta 2005 coinciden como principal causa de LM, las causas traumáticas respecto a las médicas, y como principal causa de todas ellas los accidentes de tráfico (AT), siendo la incidencia de éstos de 43% en España.

La industria automovilística ha perfeccionado las medidas de seguridad. En España se ha mejorado la red viaria y desde el año 2006, se ha publicado la nueva ley de seguridad vial.

Nuestra hipótesis es que todo ello ha contribuido a un importante descenso en la incidencia de los AT como causa de LM. Nuestro objetivo es averiguar la incidencia y etiología de la LM en nuestra población valorando las posibles modificaciones desde 2001 a 2010.

Material y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo consistente en una revisión de las historias clínicas de los pacientes ingresados en la Unidad de LM del Hospital La Fe de Valencia desde el 1/1/2001 hasta el 31/12/2010. Se recogieron los datos: edad, año en que se produjo la lesión, días de ingreso, causa de la lesión, nivel y grado ASIA de la lesión. Se separaron a los pacientes en 2 grupos: los ingresados antes o después del 1/1/2006.

### Resultados

Se revisaron 505 pacientes de una edad media de 45,5 años. 263 pertenecen al primer grupo y 242 al segundo. En el primer grupo ingresaron 108 pacientes debido a los AT y 69 en el segundo (p<0,001). Encontramos un descenso de las LM grado A del 12% en el segundo grupo (p<0,001).

Conclusiones

La etiología de la LM obtenida hasta el año 2005 no difiere de los encontrados en la literatura.

Hallamos una considerable disminución de los AT, aunque persiste como causa principal.

Ha descendido el porcentaje de LM grado A.

Mujer de 65 años, con antecedentes de HTA y carcinoma microcítico de pulmón tratado con quimio-radioterapia concomitante, acude a la consulta de rehabilitación remitida desde Traumatología por fractura humeral derecha de tres meses de evolución tratada quirúrgicamente con clavo encerrojado.

A la exploración presenta

• Movilidad activa y pasiva de hombro limitada.
• Edema desde mano a axila con fóvea intensa sugestivo de linfedema.
• Miembro superior derecho (MSD) eritematoso con rigidez en codo, muñeca y mano, alodinia y diaforesis.

Desde la Unidad de Linfedema se consideran los posibles diagnósticos:

• Síndrome de dolor complejo regional tipo I (SDCR)
• Trombosis venosa profunda secundaria a fractura y cáncer de pulmón
• Linfedema secundario a radioterapia, traumatismo o invasión linfática tumoral
• Infección del material de osteosíntesis
• Síndrome de vena cava superior por compresión tumoral

Se solicitan pruebas e interconsultas a diversas especialidades:

• Eco-doppler que descarta TVP.
• Rx hombro, codo y mano derechos: clavícula insuflada con adelgazamiento de la cortical. Rarefacción ósea sugestiva de SDCR.
• Oncología confirma la fractura patológica mediante PET y gammagrafía.
• Linfoscintigrafía: enlentecimiento del radiotrazador con asimetría importante en ganglios axilares derechos.
• Unidad del dolor confirma el SDCR tipo I.
• Traumatología confirma la infección del material de osteosíntesis.

### Plan terapeútico

• Aliviar el dolor: analgesia, cinesiterapia, termoterapia.
• Mejorar movilidad articular.
• Reducir el edema: terapia descongestiva de linfedema.
• Mejorar la funcionalidad del MSD.

Evolución

A pesar del tratamiento, la paciente fallece por progresión de la enfermedad neoplásica.

La Medicina Física y Rehabilitación, de contenido multidisciplinario, permite un abordaje integral del paciente, no sólo para tratar la discapacidad, sino para optimizar diagnósticos más complejos.

La diabetes en el anciano

La diabetes es un trastorno frecuente en la sociedad actual. Disponemos de datos actualizados y recientes sobre la prevalencia de la diabetes en España a través del Estudio Di@bet.es de la Sociedad Española de Diabetes y también de la Comunidad Valenciana provenientes del Estudio Valencia realizado por la Dirección del Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana. Según este estudio, la prevalencia de diabetes en la Comunidad Valenciana es de aproximadamente 14%. La frecuencia de este proceso, sin embargo, no es la misma en todas las edades, aumentando con la edad, de tal modo que entre los 30 y 45 años se da en el 3,4% de sujetos, a los 60 años en el 35%, y por encima de los 80 años en el 40% aproximadamente.

La edad avanzada hace que la diabetes sea más frecuente, pero a su vez, los casos de diabetes de larga evolución son también más frecuentes, lo que hace que sea más probable la presencia de complicaciones crónicas, tanto micro como macrovasculares. Éstas últimas podemos considerar que están presentes con seguridad cuando, además de la edad, tenemos el diagnóstico de diabetes. Es por ello que, en los factores de riesgo vascular como la dislipemia, los objetivos terapéuticos se consideren similares en estos casos a los que se tienen en la prevención secundaria, es decir, como si el riesgo fuera similar al de aquellas personas que tienen ya arteriosclerosis coronaria o hubieran tenido ya un evento anteriormente.

El estudio UKPDS mostró que el control glucémico intensivo disminuía la incidencia de complicaciones crónicas en la diabetes tipo 2, y la extensión del mismo estudio reveló que los pacientes que habían estado en el grupo de control intensivo tenían menos incidencia de complicaciones crónicas, micro y macro vasculares, a pesar de no haber tenido tan buen control después de la primera fase del estudio, evidenciando los beneficios a largo plazo del buen control, y la existencia de lo que han llamado “memoria” metabólica. El estudio Accord mostró también que, aunque el buen control glucémico y de los factores de riesgo disminuye las complicaciones, en edades avanzadas puede ser perjudicial tener como objetivos glucémicos unas cifras de glucosa y hemoglobina glicosilada (HbA1c) demasiado bajas. El estudio Accord-BP ofreció resultados similares con la tensión arterial. Las recomendaciones actuales de la Sociedad Española de Diabetes para el control glucémico de las personas con una edad mayor de 70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más de 10 años de evolución, es de una HbA1c <7,5%.

Para la consecución de este objetivo disponemos de un amplio arsenal terapéutico. Entre los antidiabéticos orales, la metformina es el fármaco de elección en la diabetes tipo 2, aunque en casos de edad muy avanzada (75-80 años), insuficiencia renal y otras situaciones que favorecen la acidosis láctica como la broncopatía crónica, deberemos evitarlos. Las sulfonilureas también es conveniente manejarlas con precaución por el riesgo de hipoglucemias que conllevan. Disponemos, además, de otros fármacos orales como los inhibidores de las disacaridasas intestinales, las glinidas, secretagogos que, a diferencia de las sulfonilureas, pueden ser utilizadas en la insuficiencia renal, las glitazonas (pioglitazona) y los inhibidores del enzima DPP4. Desde hace unos pocos años tenemos también los agonistas del GLP1, de los que está comercializado el exenatide, que se administra por vía subcutánea. La utilización de la insulina es frecuente también en la diabetes tipo 2. Disponemos hoy en día de análogos de insulina basales, como detemir y glargina, que permiten ser administrados una vez al día y proporcionan una insulinemia aproximadamente constante, con un menor riesgo de hipoglucemias. Estos nuevos análogos pueden combinarse con los antidiabéticos orales que, en el caso de las glinidas y de los inhibidores de la enzima DPP4, inducen una liberación de insulina en las comidas.

Otros trastornos endocinológicos en el anciano

Aunque en el anciano puede observarse prácticamente cualquier trastorno endocrinológico, además de la diabetes, los procesos más frecuentes podemos considerar que son la obesidad y las disfunciones tiroideas.

La obesidad es un trastorno cada vez más frecuente en nuestra sociedad, y según los datos del estudio Valencia, afecta en promedio al 25% de la población. Esta proporción también depende de la edad, siendo más frecuente conforme avanza la edad, alcanzando el máximo entre los 60 y 79 años, edades en que la prevalencia de obesidad es del 40%, y disminuye ligeramente a partir de los 80 años, que pasa al 30%. El menor gasto calórico basal y las mayores dificultades para la realización de ejercicio, hacen que el control del exceso de peso sea especialmente difícil en edades avanzadas.

Las disfunciones tiroideas son muy frecuentes también en el anciano, en especial el hipotiroidismo subclínico, aunque en ocasiones se observan hipotiroidismo más graves así como hipertiroidismo. El hipertiroidismo en el anciano, en ocasiones se manifiesta de una forma distinta a la que ocurre en edades más tempranas, como por ejemplo el hipertiroidismo apático. El médico debe tener presente estas posibilidades para evitar que pasen desapercibidas disfunciones tiroideas que, siendo tratables, pueden confundirse con procesos crónicos propio de la edad o estados de demencia.

Introducción y objetivo

El sistema Wii Balance Board™️; de Nintendo (WBB) consiste en una plataforma de presiones integrada en un entorno virtual comercializada para el entrenamiento del equilibrio en la población general. El sistema eBaViR (easy Balance Virtual Rehabilitation) está basado en la WBB y específicamente diseñado para pacientes con daño cerebral adquirido. El objetivo del trabajo es evaluar la eficacia de eBaVir en esta población.

Métodos

La muestra está compuesta por 17 pacientes (cronidad >6 meses) distribuidos de forma aleatoria en un grupo control, que realiza ejercicios de fisioterapia tradicional, y un grupo experimental que emplea el sistema eBaVir. Ambos protocolos están orientados a la reeducación del equilibrio y constan de 20 sesiones de 1 hora (3 por semana). Evaluamos la eficacia de ambos protocolos mediante escalas validadas de equilibrio (Berg Balance Scale, Brunel Balance Assessment, Anterior Reach Test, Timed Stair Test, Stepping Test, 1-Minute Walking Test, 10-Meter Walking Test, Timed “Up&Go” Test y 30-second Sit-to-Stand Test), y empleamos un cuestionario específico (SFQ) para recoger la valoración subjetiva del eBaVir por parte de los pacientes.

Resultados

No se encuentran diferencia significativas en variables demográficas o clínicas al inicio entre el grupo control y el grupo experimental. Ambos grupos de pacientes mejoran de forma significativa tras el tratamiento según los resultados de las escalas empleadas (p<0,005). Comparado con el grupo control, el grupo que emplea el sistema eBaVir muestra una mejoría significativa en los parámetros de equilibrio estático. Respecto a las puntuaciones en escalas de equilibrio dinámico, no se encuentran diferencias entre los grupos. El cuestionario revela que los pacientes encuentran fácil y motivante el empleo de EbaVir.

Conclusiones

El sistema eBaVir representa una alternativa válida y motivante a la terapia tradicional de rehabilitación del equilibrio en pacientes con daño cerebral adquirido.

Objetivo

La influencia del ejercicio físico a largo plazo no es del todo conocida, así el presente trabajo pretende evaluar si el ejercicio físico podría tener un impacto positivo sobre las enfermedades que producen una discapacidad progresiva. ¿Qué bases nos avalan la prescripción del mismo y su influencia en la evolución de la enfermedad?

De todas las enfermedades de etiología neurológica, reumática y cardiorrespiratoria que producen una discapacidad progresiva, hemos desechado la patologías cardiorrespiratorias por haber un mayor consenso en los protocolos establecidos y se ha tomado como modelo para el estudio la esclerosis múltiple por ser una patología frecuente, con gran demanda en nuestras consultas y compartir características comunes: etiología desconocida, evolución a discapacidad progresiva, síntomas de fatiga, debilidad muscular y deformidades articulares, no existir tratamiento definitivo y producir un gran impacto en la vida del paciente.

Métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica de los artículos relevantes, utilizando las bases de datos en The Cochrane library,Medline-Pubmed y Trip database que incluían artículos desde 1982 hasta 2011.

Se ha analizado la percepción que tienen los enfermos sobre la práctica de ejercicio y sus beneficios, los factores que influyen en el mismo, los objetivos de los diferentes trabajos, el tipo de ejercicio y los parámetros utilizados para la prescripción de la intensidad de ejercicio, las escalas utilizadas y el diseño de los grupos de estudio.

Conclusiones

Existen numerosos estudios que tratan sobre el ejercicio físico, sin embargo éstos suelen ser de baja calidad, por lo que sólo nos pueden servir para orientar resultados.

El ejercicio físico puede ser beneficioso para pacientes con EM estable.

La terapia con ejercicio físico mejora la fuerza muscular, la tolerancia al ejercicio y la fuerza muscular y las actividades relacionadas con la movilidad.

No hay pruebas a favor de un tipo ejercicio sobre otro. Evidencia moderada sobre la mejoría del estado de ánimo. No se han observado efectos secundarios.

Por tanto, futuros estudios de duración, intensidad de entrenamiento y muestras adecuadas serán necesarios para establecer recomendaciones.

Es conocido el creciente interés en los últimos años sobre la actividad física. Diversos estudios han puesto de manifiesto las ventajas de la práctica regular de ejercicio en niños y adolescentes. Este interés por la actividad física también se ha trasladado a niños con discapacidad y son cada vez más los estudios realizados con el fin de conocer sus ventajas e inconvenientes.

El objetivo de este trabajo es evaluar las características y efectos de la actividad física en niños con discapacidad. Para ello se han tomado como referencia dos patologías: la parálisis cerebral infantil, por constituir la causa más frecuente de discapacidad motora en niños en la consulta de Rehabilitación, y la neuropatía-miopatía. La búsqueda bibliográfica se ha centrado en tres bases de datos: Pubmed, Tripdatabase y Cochrane, seleccionando las revisiones sistemáticas y metanálisis publicados en los últimos veinte años.

Son muchos los estudios relacionados sobre la actividad física en niños con discapacidad. Sin embargo, predominan los de baja calidad, por lo que no es posible extraer conclusiones, pero sí se puede observar una tendencia de los resultados. Estudios bien diseñados, tanto en duración, intensidad y tamaño de muestras son necesarios para establecer recomendaciones y elaborar guías de práctica clínica.

La discapacidad sobrevenida es cualquier lesión producida sobre un cerebro previamente desarrollado con independencia del origen causal: traumático, vascular, tumoral, infeccioso, anóxico, etc. La incidencia anual aumenta debido a la mayor eficacia de los cuidados críticos y de resucitación en Unidades específicas de Cuidados intensivos.

Existe una gran supervivencia tras una lesión neurológica aguda (ictus, TCE o lesión medular) mayor del 75% o, en algunos casos, mayor del 90%, una edad mayoritariamente en <45 años y >65años, además que los supervivientes a los 6 meses de vida, durante los siguientes 10 años adquieren una gran limitación y deterioro, agregado a esto un aumento de la mortalidad.

El TCE es una de las patologías con mayor incidencia sobre la población (200 casos nuevos por cada 100000 hab./año y, al igual que la lesión medular, tiene gran prevalencia en la población joven, siendo el mayor origen en los accidentes de tránsito.

La incidencia de la discapacidad severa es 2/100000 hab./año, la moderada 4/100000 hab./año con un aproximado de 2500 personas por año, aparte de los que presentan secuelas leves.

El entrenamiento específico en las terapias de rehabilitación tiene como principio básico para reaprender una tarea la práctica repetitiva de esa tarea. Existen sscalas de valoración útiles para orientar el tipo de tratamiento, intensidad y pronóstico que deben ser pasadas tanto al ingreso y alta hospitalaria como después de cada fase de tratamiento.

En la fase crónica (a partir de los 6 meses) nos encontramos ante un paciente con estabilidad neurológica y funcional, pero que aún puede beneficiarse del tratamiento en alguno de los aspectos en el que es deficitario o bien en aquellos aspectos en que la deficiencia le es más discapacitante (logopedia, fisioterapia, neuropsicología). Aquí se ha visto que el proceso de recuperación del daño cerebral es mínimo, por lo que resulta especialmente importante detectar las posibles complicaciones que estos pacientes van a presentar y aplicar las medidas preventivas o terapéuticas más apropiadas. En esta fase de secuelas ya establecidas, el Servicio Social informará al paciente de los trámites necesarios para la obtención del grado de minusvalía, incapacidad laboral, posibilidad de obtener ayuda domiciliaria, incorporación a centros de día o incluso en los casos más complicados solicitud del ingreso en residencia. Aquí es el momento de informar sobre la adaptación del domicilio y de animar al paciente y a su familia para recuperar una vida de relación, sin excluir actividades de ocio, y participación en la sociedad.

Existen estudios que muestran mejoría en pacientes en la fase crónica con programas de rehabilitación planificados por objetivos y basados en tareas, aplicados de forma intensiva y durante cortos periodos de tiempo, en los que se educa para la práctica diaria domiciliaria. Programas de cuatro semanas de duración con el objetivo de aumentar la velocidad y la resistencia en la deambulación, como la marcha sobre tapiz rodante con suspensión parcial de peso corporal o entrenamiento aeróbico han mostrado ser eficaces a más de un año desde el ictus cuando la evolución mostraba una fase de meseta aparente con las terapias convencionales. El aprendizaje de programas sencillos de potenciación muscular combinados con ejercicios aeróbicos para mejorar la forma física es posible sin causar complicaciones como dolor o exacerbación de la espasticidad y puede ser beneficioso en pacientes con secuelas de ictus. Por otra parte, en los pacientes en fase crónica que experimentan un deterioro de su capacidad funcional por depresión, caídas o comorbilidad, aparte del tratamiento específico de la causa del deterioro, se puede indicar una actuación de rehabilitación puntual y limitada en el tiempo con el objetivo, si es posible, de recuperar la situación previa.

Junto a técnicas tardicionales, se puede usar otras más modernas (tales como el Método de Feldenkrais, el Método de Tai Chi Chuan, etc.). Todas tienen globalmente por objeto racionalizar postura y movimiento incrementando la coordinación, flexibilidad y alcance de la acción.

Como conclusión decir que los resultados obtenidos en un Centro de Neurorehabilitación tras un período intensivo son escasamente relevantes sin la puesta en funcionamiento simultánea de una red de Centros de Día y mantenimiento para enfermos crónicos, encargados de sustentar este apoyo a nivel local y dependientes de las diversas Comunidades Autónomas.

Introducción. Objetivos

La encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) es una enfermedad desmielinizante adquirida del sistema nervioso central. Ocurre generalmente después de infecciones o de vacunaciones, evolucionando característicamente de forma monofásica (lesiones en el mismo estadio evolutivo).

Material y métodos

Se describe el caso de una mujer de 16 años que, tras cuadro de gastroenteritis viral, inicia un cuadro vertiginoso acompañado de diplopía y disfagia.

AP: cuadro de encefalomielitis aguda en 2006 que se resolvió sin secuelas, con resolución completa clínica y de las lesiones desmielinizantes en RNM.

Exploración física (octubre 2010): consciente y orientada. Tetraplejía, no sostén cefálico, paresia musculatura oculomotora, ptosis palpebral bilateral, amimia facial, habla escándida-disártrica, disfagia. Hiperreflexia global, RCP extensor bilateral. Precisó sonda nasogástrica.

RNM (septiembre 2010): focos de alteración de la señal supra e infratentoriales hiperintensos en FLAIR.

Exploración física (noviembre 2010): marcha atáxica independiente, habla escándida, ptosis palpebral ojo derecho, dismetría leve en miembros superiores. Índice de Barthel de 75/100.

RNM (noviembre 2010): mejoría evolutiva de todas las lesiones previamente descritas.

Resultados

La paciente se trató mediante dos ciclos de metilprednisolona e inmunoglobulinas endovenosas, iniciando una progresiva mejoría clínica.

Por parte del servicio de RHB, se fue adecuando el tratamiento a la evolución clínica trabajando durante la fase inicial en el mantenimiento de rangos articulares y control postural para evitar complicaciones secundarias. Progresivamente se ha trabajado tonificación muscular, equilibrio troncal, bipedestación y marcha progresiva.

Conclusiones

• La ADEM suele cursar de forma monofásica con la aparición de múltiples lesiones desmielinizantes en SNC, todas ellas en el mismo estadio evolutivo.
• El mantenimiento inicial es clave para evitar la aparición de complicaciones que puedan interferir en la recuperación funcional del paciente una vez se resuelva el episodio.
• Dentro del diagnóstico diferencial en la ADEM habría que incluir la esclerosis múltiple, aunque en este caso las placas lesionales en SNC se encontrarían en diferentes estadios evolutivos.

Introducción

Los ependimomas son tumores derivados de las células que recubren las cavidades cerebrales internas. Constituyen de 2 al 8% de los tumores intracraneales primarios. Son más frecuentes en la infancia que en adultos y no suelen tener un comportamiento agresivo.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 69 años que consulta por empeoramiento de su déficit motor previo, hemiparesia derecha residual y paraparesia, secuela de múltiples intervenciones quirúrgicas por tumores del S.N.C. en distintas localizaciones (astrocitoma cerebeloso, ependimoma de cola de caballo, ependimoma cervical). Última I.Q. en noviembre de 1997 por ependimoma cervical extramedular.

Clínicamente presentaba tetraparesia, amiotrofia y vejiga neurógena.

La resonancia magnética cerebral y cervical mostró recidiva múltiple del ependimoma con diseminación leptomeníngea.

Se realizó laminectomía osteoplástica a nivel cervical y exéresis de ependimoma recidivado nivel D3, quedando pendiente de decisión de nueva actuación quirúrgica sobre otros ependimomas extramedulares a nivel dorsal y lumbar.

El estudio anatomopatológico confirmó que se trataba de un ependimoma grado II.

No presentó complicaciones postoperatorias, iniciando proceso rehabilitador del síndrome medular transverso, nivel C5, grado D ASIA y vejiga neurógena, con evolución favorable.

Discusión

La importancia del caso viene dada por su presentación como tumoración intracraneal infratentorial e intraraquídea múltiple, el inicio en edad adulta y la diseminación leptomeníngea, características que todas juntas son inusuales según la bibliografía consultada.

### Introducción y objetivo

Los pacientes con daño cerebral adquirido con capacidad de marcha independiente habitualmente tienen dificultades en realizar actividades motoras superiores necesarias para la integración social y laboral.

El objetivo del estudio es comprobar la utilidad clínica de un programa de entrenamiento en actividades motoras superiores, compararar la evolución de pacientes con ictus y traumatismo craneoencefálico (TCE), y estudiar el nivel de dificultad específico de ciertos ítems del High Level Motor assessment tool (HiMat).

### Métodos

Incluimos 28 sujetos (10 ictus y 18 TCE) capaces de marcha independiente (Hauser ≤ 3) en un programa de entrenamiento de habilidades motoras superiores. Utilizamos la escala HiMat para la evaluación inicial, a los dos meses y a los cuatro meses de tratamiento. Se emplea estadística paramétrica (t de Student) para comparar variables clínicas y demográficas entre estos dos grupos. Una ANOVA de medidas repetidas se utilizó para comparar la evolución de cada uno de los grupos. El nivel de dificultad de los ítems se analizó mediante un estudio descriptivo.

Resultados

Ambos grupos evolucionan de forma significativa tras el protocolo de rehabilitación específica, con distinto patrón de recuperación motora. Al covariar las variables cronicidad y edad, distintas en ictus y traumatismos al inicio, ambos grupos alcanzan niveles similares de habilidad motora a los cuatro meses. Todos las traumatismos muestran valores máximos desde el inicio en los ítems “escaleras con barandilla”. Ningún paciente con ictus logra completar los items “saltos”.

Conclusión

• El protocolo de entrenamiento específico es eficaz para la adquisición de habilidades motoras superiores en pacientes con daño cerebral.
• Ambos grupos alcanzan niveles similares de habilidad motora, aunque el patrón de evolución es diferente, lo que puede ser debido diferencias de edad y cronicidad.
• Ciertos ítems de la escala HiMat muestran efecto techo en los TCE, y otros efecto suelo en ictus.

Paciente mujer de 25 años de edad remitida a la consulta de rehabilitación con el diagnóstico de tendinitis de manguito rotador izquierdo de 5 meses de evolución. La paciente refería dolor intenso de hombro tanto en reposo como con el movimiento con impotencia funcional. Había realizado tratamiento con AINE y reposo sin obtener mejoría. La exploración era compatible con patología de manguito rotador. Una ecografía que se complementó con TAC, objetivó una lesión ósea destructiva centrada en glenoides y cuello de la escápula con importante masa de partes blandas. La biopsia era compatible con linfoma no Hodgkin tipo Burkitt.

Se presenta este caso por ser una forma muy atípica de presentación de linfoma de Burkitt con una sintomatología muy frecuente en nuestras consultas.

Introducción

La espasticidad en miembros inferiores es una complicación del TCE que puede condicionar un trastorno de la marcha. La toxina botulínica ha demostrado su efectividad en el tratamiento focal de la misma. Cuando la espasticidad es intensa y/o se han asociado contracturas, los yesos seriados pueden ser una alternativa para reducir deformidades secundarias. Existen pocos estudios que combinen ambos tratamientos.

El objetivo de nuestro trabajo es mostrar que la utilización conjunta de ambos tratamientos puede mejorar los resultados funcionales.

Material y métodos

Presentamos un paciente de 41 años que sufrió un TCE en 2005 produciendo como secuelas una tetraparesia espástica con pie derecho equinovaro y osteomas paraarticulares. Funcionalmente era capaz de transferir y realizar marcha domiciliaria con andador. El paciente recibía infiltraciones de toxina periódicamente.

En el último año experimenta un empeoramiento de su control motor con pérdida funcional de la marcha y precisa ayuda para tranferencia cama-silla. Se valoró la opción de asociar ambos tratamientos con el objetivo de controlar la deformidad, ortetizar y reeducar la marcha. Tras una semana de inmovilización, se infiltró 600U de toxina botulínica Botox (100 sóleo, 150 tibial posterior, 350 en gemelos) y se colocó nueva férula otra semana más y en la retirada se adaptó el mismo día una ortesis DAFO.

Resultados

Tras la aplicación del tratamiento propuesto y el completar la reeducación de la marcha, el paciente ha presentado mejoría con recuperación de su estado funcional previo.

Conclusiones

La toxina botulínica ha demostrado ser eficaz a la hora del tratamiento frente a la espasticidad. En nuestro caso, la combinación de la toxina con la utilización de yesos seriados ha resultado ser más eficaz que la toxina sola.

La Oblicuidad Pélvica Congénita (OPC) es una entidad clínica también conocida como “caderas en ráfaga” o “contractura en abdución de la cadera”, que se produce por una contractura y acortamiento unilateral del glúteo medio que condiciona una báscula pélvica en el plano sagital descendiendo la hemipelvis ipsilateral y ascendiendo la contralateral. En la exploración está limitada la aducción de la cadera ipsilateral y la abducción de la contralateral. También se aprecia una asimetría de pliegues en miembros inferiores y una dismetría. Se puede desarrollar como fenómeno aislado o englobado dentro del Síndrome del Niño Modelado, acompañado de plagiocefalia y otras alteraciones ortopédicas en los pies, todas en relación con una malposición del feto en el útero.

En este póster presentamos el caso de una niña de 6 meses que acude a nuestra consulta con asimetría de pliegues en miembros inferiores, ascenso de cadera izquierda y aparente dismetría derecha de 1cm. Apreciamos una limitación de la abducción de la cadera izquierda de 50º y de la addución de la cadera derecha. No se encontraron hallazgos de interés en la radiografía ni en la ecografía. Se diagnosticó de OPC y se pautó tratamiento fisioterápico. A los 9 meses de edad, la paciente presentaba un balance articular completo y simétrico de ambas caderas, desapareciendo la dismetría y la asimetría de pliegues.

La OBP es una entidad bien diferenciada y más frecuente (8:1) que la Displasia del Desarrollo Congénita de Cadera (DDC), aunque pueden asociarse. Por lo tanto, es muy importante para el manejo y pronóstico del paciente saber distinguirlas y tratarlas adecuadamente de forma precoz para obtener un resultado exitoso.

Objetivos

En un pequeño porcentaje de casos, las dorso-lumbalgias son originadas por procesos de difícil diagnóstico, que incluso a través de las pruebas de imagen pueden pasar desapercibidas. La exploración clínica y el uso adecuado de las pruebas complementarías es clave para el diagnóstico precoz de estas enfermedades.

Caso clínico

Se describe el caso de una mujer de 66 años que ingresa en medicina interna en febrero de 2010 tras un cuadro de dorso- lumbalgia de 3 meses de evolución (refractaria al tratamiento) con diagnóstico de fractura-aplastamiento de T10 mediante RMN; para estudio de causa subyacente.

AP.- Sin interés, salvo osteopenia diagnosticada en 2007.

EF: constantes estables. BEG. No focalidad neurológica. No disminución de fuerza ni de sensibilidad aparente. ROT presentes y simétricos.

Evolución: a la paciente se realizan distintas pruebas diagnóstica (entre las que destaca un TAC y un rastreo óseo gammagráfico) en las que no se evidencia ningún tipo de lesión subyacente.

Se decide continuar el estudio ambulatoriamente. En RMN de mayo 2010 se observa lesión lítica en el cuerpo vertebral de T10 con masa de partes blandas que ocupa el canal medular. Mediante la realización de un PET y una biopsia percutánea guiada por TAC, se realiza el diagnóstico de plastocitoma óseo solitario, derivándose a la paciente a hematología para terminar el estudio y tratamiento.

En julio 2010, mientras la paciente recibía radioterapia, vuelve a ingresar en hematología por sospecha de síndrome medular, tras un cuadro de pérdida de fuerza en MMII que se instauró al 2º-3º día de empezar la radioterapia, motivo por el cual consultan al servicio de RHB.

EF: balance motor (según escala ASIA) hemicuerpo derecho 41, hemicuerpo izquierdo 41. Hipoestesia por debajo de metámera T10. ROT rotulianos y aquíleos presentes y simétricos. Sensación anal presente, segmentos sacros presentes.

Dx: SLMT T10 incompleta. ASIA D.

RMN: fractura aplastamiento de T10 con invasión del canal anterior y lateral derecho a expensas de lesión tumoral que afecta a porción posterior del cuerpo vertebral, pedículo y hemilámina derecha, llegando a la protusión por el agujero de conjunción.

Conclusiones

A veces procesos graves pueden presentarse como dolor dorsal o lumbar. Es importante una buena exploración y un buen seguimiento para descartar “signos de alarma” cuando examinamos a los pacientes por estos tipos de consulta.

El uso de las pruebas complementarías debe ser razonado, enfocado a la sospecha clínica que tengamos según la clínica que presente el paciente. El plastocitoma óseo puede ser una causa, aunque infrecuente, de fractura vertebral y síndrome de lesión medular por ocupación del canal vertebral.

El envejecimiento es un proceso intrínseco, progresivo y universal que se caracteriza por ser multifactorial, multiforme y asincrónico, donde se produce un descenso gradual de las funciones fisiológicas, existiendo una menor capacidad de adaptación del organismo a los cambios internos y externos, cambios que en el terreno de la salud derivan en enfermedad en grado agudo o crónico que desde la intervención de la especialidad en Medicina Física y de Rehabilitación, entendemos como Proceso Rehabilitador.

El proceso rehabilitador

Es toda actividad sanitaria prestada desde un Servicio de Rehabilitación, desde la fecha de la primera consulta hasta el alta definitiva, por un proceso claramente diferenciado y diagnosticado según las reglas homologadas y aceptadas previamente.

Muchas veces una entidad nosológica crónica (como el envejecimiento), puede estar constituida por varios procesos que precisen de tratamiento rehabilitador, con la salvedad que se trata la repercusión funcional de la organicidad.

El sujeto discapacitado anciano, es entendido como un ser humano que precisa de unas necesidades y cuidados especiales para su integridad e integración social que precisa de una coordinación de servicios sociales y de salud con programas para los distintos grados de dependencia, valorando la capacidad en AVD, discapacidad intelectual, enfermedad mental y también la salud de la persona, el entorno y las ayudas técnicas precisas.

Grupos patológicos

Por convenio son 17 grupos patológicos que abarcan desde la patología traumática, ortopédica, reumática, del SNY y SNP, respiratoria, circulatoria, tumoral, amputaciones y otros factores que influyen en el desarrollo de la enfermedad y la Medicina de Rehabilitación, como otra forma de medicina debe contemplar el modelo social que amplía el modelo médico y considera la discapacidad del anciano como un problema de origen social, teniendo en cuenta sus funciones y estructuras corporales, actividades, participación y factores ambientales que conforman su entorno.

La salud del anciano desde la óptica de usuarios y profesionales

Tiene como uno de los objetivos identificar la buenas prácticas y oportunidades de innovación que mejoren la calidad de vida de los mayores que demanda una alimentación sana, prevenir mediante el ejercicio la pérdida de autonomía, ser informados sobre la prevención y el avance de los nuevos tratamientos, evitar la pérdida de memoria y recibir la información profesionalizada.

Inherente al envejecimiento existe un deterioro neuronal que conduce a la despreocupación, desatención, y apatía y en algunos casos a la desesperanza y depresión, unidos a un trastorno de la vigilia/sueño, complican cualquiera de las actuaciones en materia asistencial.

Las áreas de actuación de mayor interés para mayores y profesionales conjuntamente son sobre el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y problemas circulatorios, el alzhéimer y problemas cognitivos, las enfermedades respiratorias, el dolor (en huesos y articulaciones), alteraciones de los sentidos (vista y oído),y en grado ligeramente menos importante los trastornos del sueño, la disfunción en la actividad sexual. La incontinencia urinaria, la diabetes, la obesidad, el párkinson, los temblores, las caídas, alergias, problemas de la piel, problemas digestivos, la actuación psicológica y los cuidados.

Las áreas temáticas de mayor relevancia son los trastornos de los sistemas cardiovascular, respiratorio y digestivo, los problemas de cognición y el Alzheimer, el dolor en las distintas patologías de huesos y articulaciones, el Parkinson, el temblor y los problemas del equilibrio (caídas) y la diabetes.

Aspectos que son imprescindibles para las personas mayores

• Pautas de prevención de enfermedades (controles, auto-observación, pautas alimentarias, de actividad física, ejercicios…)
• Procedimientos de diagnóstico y tratamiento más cortos.
• Información veraz de la enfermedad: Proceso, síntomas y tratamiento.
• Abordaje integral de la enfermedad considerando tanto los síntomas físicos como sicológicos y sociales.
• Personalización del trato y del tratamiento.

Aspectos que son importantes para las personas mayores

• Reducción y dosificación personalizada de la medicación.
• Información sencilla sobre los síntomas de las enfermedades.
• Disponer de pautas de actividad física recomendable según cada caso.
• Disponer de pautas de alimentación recomendable según cada caso.
• Programas de ejercicios y actividades para la prevención y el tratamiento de patologías.

Base del sistema sociosanitario de atención al anciano desde el punto de vista rehabilitador

El equipo multidisciplinar en rehabilitación compuesto por médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, psicólog@, enfermer@, personal auxiliar (cuidador@s y celador@s).

El equipo multiprofesional abarca las diferentes ramas de la geriatría, neurología, reumatología, COT, cardiología, psiquiatría, medicina interna, etc., etc., que precisan de protocolos consensuados y reuniones precisas.

Teniendo como base los servicios de rehabilitación y sus unidades terapéuticas, también en centro de día se convierte en el centro base de la actuación médico social de atención al anciano y sus derivadas dependientes, donde se impartirán terapias funcionales y cognitivas, de aseo e higiene, asesoramiento interdisciplinar, programas de formación continua, prevención de caídas, reeducación de la incontinencia, información y orientación.

Niveles de intervención y tipo de terapias

A nivel funcional se entrenarán las actividades de la vida diaria, la psicomotricidad, la funcionalidad la gerontogimnasia. A nivel cognitivo se practicará una rehabilitación cognitiva mediante psicoestimulación cognitiva y orientación a la realidad personal y del entorno.

A nivel relacional se impartirá la musicoterapia, la ergoterapia, habilidades sociales y de comunicación y grupos de conversación con prácticas lúdicas.

A nivel afectivo se conformarán grupos terapéuticos afines practicando también terapias reminiscentes.

Los módulos de tratamiento serán sobre temas básicos, de intervención y procesos terapéuticos, temas clínicos, temas de cuidados, con evaluación de la cobertura, del proceso, los resultados y la calidad de la atención, valorando una intervención integral y un protocolo individualizado con seguimiento desde los 6 meses a los 2 años.

En este contexto se constituye y conforma esta mesa redonda del anciano, un enfoque multi e interdisciplinar, que tiene solamente una limitación en el tiempo y de disponibilidad de los distintos profesionales que en este marco abarcan a la medicina de familia, la geriatría, la neurología, la medicina interna-endocrinología y la rehabilitación, ponentes de extraordinaria cualificación científica y profesional cuya participación agradezco profundamente.

Modelo de rehabilitación integral para pacientes con enfermedades crónicas

Hospital abierto: “Eliminar las barreras físicas que nos alejan de nuestros pacientes”.

Se plantea un modelo de rehabilitación integral para pacientes con enfermedades crónicas. El nacimiento de este modelo parte de la colaboración establecida por el Servicio de Rehabilitación del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA) y diversas Asociaciones de pacientes crónicos neurológicos.

Las Asociaciones que inicialmente iniciaron el modelo fueron: Esclerosis Múltiple de Albacete, Familiares y Enfermos de Parkinson y otras Patologías Neurológicas de Villarobledo, de Familiares y Enfermos de Parkinson y otras Patologías Neurológicas de la Roda y Fibromialgia de Almansa.

La intervención está basada en un programa de coordinación de los distintos profesionales sanitarios de los centros con el Servicio de Rehabilitación, y a la vez la realización de una asistencia directa a los pacientes por el médico rehabilitador en el Centro Sociosanitario de su Asociación.

Objetivos del modelo:

• Ampliar la cobertura del tratamiento rehabilitador en la fase de cronicidad a los enfermos crónicos imposible en la práctica del modelo tradicional.
• Acercar y ampliar la actuación de la Atención Especializada sin merma en la calidad fuera del recinto físico hospitalario.
• Ampliación de la actuación del Servicio de Rehabilitación en el Área, realizando el seguimiento y coordinación del tratamiento rehabilitador que estos pacientes precisan con un coste mínimo, evitando desplazamientos penosos y costosos, con incidencia positiva en las listas de espera.
• Optimización de recursos humanos y materiales en el tratamiento rehabilitador de pacientes afectados con enfermedades crónicas que precisen tratamiento rehabilitador.
• Participación de los beneficiarios en la financiación del modelo.

Resultados

• Aumento en la diversidad y complejidad de tratamientos y patologías.
• Mejora en la calidad y eficiencia en los tratamientos realizados.
• Aumento del número los pacientes que se benefician.
• Disminución desplazamientos/paciente.
• Descarga a familiares y cuidadores.
• Disminución interconsultas hospitalarias.
• Incremento de usuarios vinculados a los centros.
• Mayor motivación y mejora continua en la calidad en los profesionales de las asociaciones y del Servicio de Rehabilitación.

Comentario final

La edad como punto de corte para decidir prestaciones sanitarias supone abrir la puerta a una discriminación injusta de consecuencias imprevisibles, es lo que se denomina “ageísmo”, por lo que este modelo incluye a pacientes de todas las edades.

“Hospital abierto”: El hospital se abre y se acerca a los pacientes crónicos, integrándose en el modelo sociosanitario, manteniendo su actividad y objetivos asistenciales y aumentando la calidad de su actuación durante todas las etapas de los pacientes con enfermedades crónicas.

Con la crisis económica, se ha puesto en evidencia la sostenibilidad del sistema sanitario para los próximos años, con lo que el tema del gasto farmacéutico está cada vez más de actualidad. En España, medidas como el reciente Real Decreto-Ley 4/2010, de 26 de marzo, de racionalización del gasto farmacéutico con cargo al Sistema Nacional de Salud, las bajadas de precio de medicamentos o la sustitución automática de prescripciones de medicamentos por principio activo (DOE) son un ejemplo de ello. Sin embargo, como afirma Juan Ramón Laporte, la selección de fármacos no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica. Si a esto le sumamos el hecho de que el número de medicamentos es un factor de mortalidad en los ancianos al igual que lo son el cáncer, la enfermedad cardio–vascular o la fragilidad, y que al año mueren en España más de 10.000 personas fundamentalmente ancianos polimedicados por problemas relacionados con los medicamentos, parece obligado que dejemos de tener una prescripción refleja o espinal y pasemos a una prescripción razonada. Los mayores de 64 años en España superan el 17% de la población y consumen más del 40% de los medicamentos que es más del 70% del presupuesto anual en farmacia. Una de las características del paciente anciano con respecto al paciente polimedicado adulto es que los ensayos clínicos con medicamentos se realizan en pacientes adultos y la edad superior a los 65 años es motivo de exclusión en este tipo de estudios. De tal forma que se asume erróneamente que aquello que constituye una buena alternativa terapéutica en el adulto también lo es en el anciano y que la pauta ensayada es la recomendable en los pacientes geriátricos. Con el paso de los años, en el anciano se produce una serie de cambios fisiológicos y patológicos que con frecuencia conducen a una respuesta farmacológica alterada que no se tiene en cuenta habitualmente en la prescripción de medicamentos. Además, la mayoría de los ancianos tienen alguna enfermedad crónica y en el 36% coexisten más de tres. Este hecho incrementa el riesgo de una mayor utilización de tratamientos inadecuados, de reacciones adversas y de interacciones medicamentosas; todos los casos la polimedicación se asocian con un peor estado de salud física y mental y a un menor grado de obtención de los objetivos terapéuticos inicialmente previstos.

El consumo diario medio por anciano oscila entre dos y tres medicamentos y más del 90% de los ancianos los consume de forma crónica; si se tiene en cuenta la automedicación, el consumo asciende a más de 5 medicamentos. Como afirma MA Maciá, aunque la administración simultánea y de forma crónica a un paciente de diferentes medicamentos puede estar clínicamente justificada, no es menos cierto que cuanto mayor es el número de medicamentos que recibe un paciente, mayor es el riesgo de prescripciones inadecuadas con probables consecuencias negativas para la salud. Diversos autores han reconocido factores o situaciones en las que es más probable ese uso inadecuado y en los que siempre coinciden entre otros factores la mayor edad y el mayor número de fármacos tomados. El consumo de medicamentos inadecuados según los criterios de Beers para la población anciana sería de un 21% en la población general y un 40% en institucionalizados. En la actualidad existe una tendencia a prescribir medicamentos para factores de riesgo cardiovascular o de otras enfermedades, lo que aumenta el número de pacientes polimedicados y el número de medicamentos que toman, creando en muchas ocasiones más problemas médicos que los beneficios esperados.

Un artículo de Lancet afirma que la adecuada prescripción de medicamentos es un componente fundamental en los cuidados de las personas ancianas. El número y la complejidad del consumo de medicamentos en el anciano junto con el progresivo envejecimiento de la población obliga a recordar, cada vez más, al médico de familia los principios generales de prescripción de medicamentos en pacientes geriátricos que enumeró la OMS en 1985 y las ampliaciones realizadas por diversos autores. El conocimiento de estos principios y su aplicación permitirá realizar un uso más razonable de medicamentos y una mejora de la salud de la población:

• El tratamiento farmacológico necesita un diagnóstico preciso previo y evitar el tratamiento sintomático;
• Debe prescribirse el menor número de medicamentos posibles;
• Asegurarse que el fármaco elegido es el más idóneo para el anciano;
• Se deben utilizar sólo fármacos eficaces con una evaluación científica sólida;
• Elegir el tipo de presentación farmacéutica más adecuada;
• Ajustar la dosis a administrar, comenzando con dosis bajas;
• Control del cumplimiento;
• Controlar la eficacia de los medicamentos prescritos;
• Control de las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) prescritos;
• Control de la automedicación;
• Control de la prescripción de otros especialistas:
• Control de patologías infra-reconocidas en el anciano y marginadas de tratamiento farmacológico.

Aunque el prototipo de paciente polimedicado es el paciente anciano, hay algunas enfermedades crónicas que condicionan la prescripción de varios medicamentos para su control y que pueden aparecer en pacientes menores de 64 años, como son la diabetes, la hipertensión o la enfermedad de Parkinson. Los fármacos utilizados para el tratamiento de estas enfermedades son los más frecuentemente implicados en interacciones, por lo que deben ser objeto de una cuidadosa monitorización. Existe una serie de factores que condiciona una mayor prescripción de fármacos y por lo tanto un incremento de pacientes polimedicados; entre los más importantes están: la edad, la presencia de enfermedades crónicas y estados pluripatológicos, el sexo femenino (que se acompaña de un mayor uso de los servicios sanitarios), la prevalencia alta de trastornos de salud mental (ansiedad y depresión), la intervención de múltiples médicos prescriptores, el envejecimiento de la población, la presión de la industria farmacéutica, la medicalización de situaciones fisiológicas y problemas de salud banales, el que no exista un copago selectivo en los pacientes con régimen de pensionistas, la disponibilidad de fármacos eficaces en un creciente numero de enfermedades y la utilización de medicamentos en prevención primaria o secundaria de enfermedades crónicas durante tiempo prolongado.

Para disminuir los problemas relacionados con los medicamentos en los ancianos es imprescindible realizar en cada visita médica un interrogatorio reglado (anamnesis farmacológica) sobre el consumo de medicamentos para conocer cuántos toma cada paciente, la adecuación de los mismos con respecto a la indicación y posología, el grado de cumplimiento y los posibles problemas relacionados con su administración. Se tiene que investigar sobre los medicamentos prescritos en atención primaria, en especializada, en medicina privada, y los que se toman por automedicación. Es importante en ocasiones contrastar la información con un familiar del paciente o con el cuidador. En todos los pacientes ancianos con pluripatología o pacientes adultos que toman más de dos medicamentos hay que ser rigurosos al prescribir un nuevo medicamento y seguir los criterios que propone N. Barber para realizar una prescripción de calidad: “maximizarla efectividad, minimizar los riesgos, los costes y respetar la opinión de los pacientes”. Son imprescindibles las actividades preventivas y la educación sanitaria dirigidas a potenciar los hábitos saludables y disminuir la medicalización de la sociedad. Con el aumento tecnológico de las opciones terapéuticas, el médico ha dejado de utilizar “la palabra” (comunicación), “las manos” (contacto físico) y el sentido humanitario en la relación con el paciente, disminuyendo así su capacidad para sanar o aliviar. El médico de familia tiene que retomar el poder curativo del tacto y de la palabra, escuchar a los ancianos y extraer aquellos datos que son de importancia para saber si hay que tratar, aconsejar u observar.

Objetivos

Analizar la incidencia de complicaciones respiratorias y describir el protocolo de rehabilitación respiratoria antes y después de cirugía de eventración abdominal de alta complejidad.

Material y métodos

Se realiza estudio descriptivo retrospectivo de 109 pacientes intervenidos de eventración abdominal entre enero 2009 y marzo 2010. Se recogen variables demográficas, antecedentes quirúrgicos y respiratorios y complicaciones neumológicas posteriores. Todos los pacientes realizaron tratamiento fisioterápico previo y posterior a cirugía.

Resultados

La muestra se compone de 59 mujeres (54.1%) y 50 hombres (45.9%), con edad media de 58.8 ± 13 años. El 20.2% presentaba antecedentes neumológicos (18.3% refería patología obstructiva), siendo el 14.7% fumadores activos. Mayoritariamente, la eventración era secundaria a cirugía abdominal (97.2%) y en el 29.4% eran recidivas de cirugía previa. La forma más frecuente fue la eventración catastrófica (37.6%), seguido de las complejas (29.4%), el 21.1% fueron infraumbilicales y 11.9% laterales.

Las complicaciones neumológicas se presentaron en un 5.5%, siendo nulas en intervenciones laterales y más frecuentes en eventraciones complejas (9.4%). La estancia media en sala fue de 5.8 ± 3.9 días, sin diferencia significativa entre sexos, siendo más breve en eventraciones infraumbilicales (4.61 ± 2 días) y más prolongada en complejas (6.75 ± 4 días).

Los antecedentes neumológicos son el principal desencadenante de complicaciones respiratorias tras cirugía de pared abdominal (p<0.01), no influyendo edad, sexo o tabaquismo. Las complicaciones neumológicas postoperatorias constituyen un factor de riesgo de mortalidad (p<0.01) y alargan la estancia hospitalaria (13.8 ± 12 versus 5.64 ± 3 días, p<0.03).

Conclusión

Se observa escasa incidencia de complicaciones respiratorias postquirúrgicas en nuestro hospital (5.5%). Consideramos que la realización de entrenamiento respiratorio previo y posterior a la cirugía, contribuye a esta baja incidencia de complicaciones en esta cirugía altamente compleja, por lo que la rehabilitación respiratoria debe tomar parte e incluirse en el manejo multidisciplinar de dichos pacientes.

Introducción

La TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar.

Las complicaciones más comunes con el mismo origen etiológico son: el absceso osifluente, trastornos neurológicos, giba dorsal.

Material y métodos

Mujer, 52 años, sin antecedentes patológicos, ingresa desde Urgencias en Neurología por pérdida progresiva de fuerza en miembros inferiores de 2 meses de evolución (MMII 3/5) que dificultaba la deambulación y dolor en raquis dorsal.

Se solicita RMN raquis: masa en T6-T7 invadiendo canal con compresión medular.

TAC: sin hallazgos.

Biopsia de cuerpos vertebrales: histiocitos epiteloides, sugestivo de TBC. Valorada por Unidad de Lesionados medulares durante el ingreso:

Sensibilidad: hiperalgesia D6 bilateral. Psoas: 0/0, cuádriceps: 1/1, tibial anterior: 0/0, extensor del hallux: 0/0, tríceps sural: 0/0. Lesión medular nivel D6 grado C de A.S.I.A con PMT 51/100.

Ante la rápida pérdida de fuerza muscular, se decide cirugía desompresiva urgente.

Tras cirugía, ingresa en U.L.M, buena colaboración de la paciente en su tto rehabilitador, realizando sedestación con corsé, tabla de potenciación MMSS y potenciación de cuádriceps, para pasar a bipedestación y marcha progresiva: andador de ruedas, marcha en paralelas, escaleras.

Exploración neurológica al alta:

MMSS 5/5, psoas: 2/2+, uádriceps: 5/5, tibial anterior: 3+/3+, extensor del hallux: 2+/2+, tríceps sural: 5/5. PMT: 85/100. Lesión medular nivel T4 grado D de A.S.I.A.

Resultados

Durante su ingreso en la unidad de Lesionados Medulares y posterior seguimiento al alta, fue sometida a tratamiento rehabilitador descrito durante varios meses, presentando una buena evolución hasta recuperar finalmente la marcha.

Discusión

Se presenta un caso de Mal de Pott, manifestado clínicamente como una pérdida de fuerza progresiva en MMII con compresión medular. La mejor prueba complementaria diagnóstica es la biopsia guiada de los cuerpos vertebrales afectos. Cuando la compresión es por el absceso, se puede tratar de forma conservadora con buen resultado o quirúrgicamente si hay compresión medular.

Describimos el caso de un paciente con Síndrome de Uñas Amarillas (SUA) que se caracteriza por la triada de uñas amarillas, linfedema y alteraciones respiratorias.

Material y métodos

Varón de 63 años con edema de MID de 4 años de evolución tratado con flebotónicos. En nuestro Servicio, se objetiva linfedema de MID desde dedos hasta ingle sin afectar genitales, signo de Stemmer positivo y fóvea discreta, así como uñas distróficas y amarillentas en los cuatro miembros, lo que nos hizo sospechar este síndrome. En el análisis destaca hipoproteinemia, la TAC descartó presencia de masas y adenopatías abdominopélvicas y la linfografía isotópica mostró asimetría ganglionar y reflujo genital. Se le prescribe dieta rica en triglicéridos de cadena media y Dermatología pauta Clotrimazol para las uñas. Por nuestra parte, se le enseñan las medidas higiénico-dietéticas para el cuidado del linfedema, cinesiterapia y media de compresión de tejido plano, clase-2 hasta muslo.

Evolución favorable, sin sobreinfección de las uñas y corrección de la hipoproteinemia. Evolución satisfactoria del linfedema, con buena adaptación a la prenda. Hasta la actualidad, nunca presentó sintomatología respiratoria.

Comentarios y conclusiones

Existen apenas 100 casos descritos.

La patogenia es poco conocida. Puede ser idiopática, secundaria a conectivopatías o neoplasia, o efectos adversos farmacológicos.

Muchos pacientes no reúnen la tríada característica y muestran sólo alteraciones ungueales, que parecen debidas a microangiopatía local por alteración linfática no estructural y mejoran en el 56% de los casos.

El linfedema fue el principal motivo de consulta (63%) en la mayor serie publicada de pacientes. Suele ser más evidente en miembros inferiores, aunque puede afectar a manos, cara y raramente generalizarse.

Las alteraciones respiratorias, que pueden presentarse años después de los cambios ungueales, presentan un patrón respiratorio predominante obstructivo (43%), y la radiografía de tórax identifica derrame pleural en el 48% de los pacientes.

El diagnóstico precoz del SUA es importante para minimizar la morbilidad y el coste asociado con exploraciones innecesarias y tratamientos inadecuados.

### Introducción

La lesión medular (LM) por agresión de arma blanca tiene incidencias inferiores al 1% en países industrializados. Se postulan tres posibles mecanismos de LM:

• Daño directo a la médula espinal. Riesgo de provocar un déficit irreversible.
• Daño vascular con posterior edema, pudiendo ser reversible.
• Por contragolpe, la fuerza del impacto empuja la médula contra la pared opuesta, ocasionando una lesión contralateral.

Material y métodos

Presentamos a mujer de 35 años agredida con un cuchillo, penetrando a nivel infrahioideo. Inicialmente no percibió déficit neurológico, pero a los pocos minutos notó parestesias y pérdida de fuerza en sus cuatro extremidades. Requirió cirugía sin actuación sobre la médula.

El examen neurológico al ingreso reveló hipoalgesia bilateral C5 más acusado en el hemicuerpo izquierdo, hipoestesia, alteración de la sensibilidad artrocinética y tetraparesia bilateral C5 más acusadas en hemicuerpo derecho, diagnosticándose de esbozo de hemisección medular (Síndrome de Brown-Séquard-plus) C5 derecho grado C.

Resultados

La TAC objetiva que la hoja del arma llega a la apófisis transversa derecha de la vértebra C7 alcanzando el segmento V2 (foraminal) de la arteria vertebral derecha.

En RMN postquirúrgica se descarta disección traumática de la arteria y se objetiva foco isquémico intramedular C6-C7 con edema, sin hemorragia.

Una RMN a los 21 días revela disminución del edema respecto al estudio anterior.

Tras 12 meses de tratamiento, presenta descenso del nivel sensitivo y motor a C7 con normalización de sensibilidad dolorosa, táctil superficial y artrocinética y con recuperación de fuerza muscular.

Conclusiones

En nuestro medio, las lesiones medulares por arma blanca son excepcionales.

El síndrome de Brown-Séquard es el que tiene mejor pronóstico funcional.

La LM por vasoespasmo se asocia a un buen pronóstico de recuperación.

La RMN ayuda a definir el mecanismo fisiopatológico de la lesión.

Introducción

El Síndrome del Estrecho Torácico Superior (SETS) tiene una prevalencia del 8%, afectando principalmente a mujeres (4:1) de edades comprendidas entre los 20 y 50 años.

Está originado por la compresión del plexo braquial o de los vasos subclavios durante su paso por la región cervico-axilar. Causas etiológicas: costilla cervical (66%), hipertrofia muscular (2%), fracturas de clavícula (4%), bandas fibrosas (12%) y desconocida (16%).

Su origen puede ser neurogénico o vascular (arterial o venoso).

Caso clínico

Presentamos el caso de un SETS ocasionado por la compresión de la arteria subclavia a nivel del espacio costoclavicular izquierdo de etiológica desconocida, realizando una revisión del diagnóstico diferencial y el tratamiento rehabilitador aplicado.

Paciente de 35 años que es vista en nuestra consulta de Rehabilitación tras ser intervenida de Síndrome del estrecho torácico superior izquierdo (resección transaxilar de primera costilla y escalenectomía).

A la exploración presentaba limitación de la movilidad de hombro, ausencia de pulso radial con buena coloración en mano y sin parestesias. Se instauró tratamiento rehabilitador (20 sesiones) con mejoría progresiva. Actualmente la paciente ha recuperado la movilidad completa y se encuentra asintomática.

Discusión y conclusiones

El diagnostico es básicamente clínico dado que no hay síntomas ni signos específicos. Existen algunas maniobras de provocación (Adson, Roos) que pueden ayudarnos en el diagnóstico.

En cuanto a las pruebas complementarias (angioTAC, angioRM), deben ser evaluadas en reposo y con maniobras posturales, pudiendo en muchos casos demostrar la causa responsable de la compresión vascular.

Los tratamientos conservadores pueden aliviar los síntomas completamente en un 60% de los casos, reservándose la cirugía para los síntomas resistentes e invalidantes y de entrada en el SETS por compromiso arterial.

Objetivo del tto RHB tras la cirugía será recuperar el balance articular del hombro y la funcionalidad del miembro superior.

Presentamos el caso de una paciente que sufrió una intoxicación por litio y requirió tratamiento rehabilitador específico.

Mujer de 50 años con hipercolesterolemia, obesidad y trastorno bipolar diagnosticado en el año 2000. En tratamiento con Plenur 400mg (1-0-2) y Etumina 40mg (0-0-1). El episodio se inicia con temblor en la mano derecha. Tras empeoramiento clínico con disartria, inestabilidad de la marcha, fiebre de 38,5ºC , tos y déficit cognitivo, es diagnosticada de neumonía por Legionella e intoxicación subaguda por litio.

Tras dos meses de ingreso, fue trasladada para tratamiento neurorrehabilitador. Los objetivos se centraron en la rehabilitación de la ataxia, tratamiento logopédico de la disartria y el entrenamiento cognitivo de la reducción en la velocidad de procesamiento de la información.

Desde 1970, el litio se emplea como tratamiento de elección en el trastorno bipolar tanto para los episodios agudos de manía como preventivo de los mismos. Está indicado también en la profilaxis de la depresión mayor y resistente, la agresividad o la impulsividad. Se calcula que entre el 75-90% de los pacientes en tratamiento con litio tienen niveles tóxicos en algún momento.

El estrecho margen terapeútico del litio (0,6-1,2 mEq/L) hace necesario un control periódico de la litemia, ya que su valor puede ser alterado por diversos procesos (infecciones, insuficiencia renal, etc.) resultando neurotóxico.

La peculiar farmacocinética del litio hace necesario enfatizar que en las intoxicaciones agudas, la litemia no se correlaciona con la cantidad de litio en los tejidos ni con la severidad de la clínica. Presenta importantes interacciones fármacológicas, como los diuréticos tiacídicos o los neurolépticos, éstos muy relacionados con el síndrome de neurotoxicidad irreversible por litio, la secuela más grave de la intoxicación por litio, caracterizado por persistencia de la clínica cerebelosa y cambios en el electroencefalograma 2 meses tras la retirada del litio.