XXXI congreso de la SVMEFR

¿Qué es la disfagia?

La disfagia orofaríngea (DO) es un síntoma que hace referencia a la dificultad de manejo y transporte de los alimentos sólidos y líquidos desde la cavidad oral hasta el estómago, lo que puede dar complicaciones graves como desnutrición y neumonía, con la consecuente afectación de la calidad de vida y funcionalidad de los enfermos.

Es una alteración muy prevalente, sobre todo en el anciano y el paciente frágil, pero poco reconocida y sospechada en la práctica médica. Su infradiagnóstico e infravaloración se debe, en parte, a la falta de concienciación de los profesionales sobre este síntoma, por lo que los esfuerzos deberían ir encaminados hacia un diagnóstico precoz que permita un tratamiento adaptado y la consiguiente evitación de complicaciones.

¿Por qué es tan frecuente en la edad avanzada?

Aunque el envejecimiento por sí mismo no es causa de disfagia evidente, existen cambios asociados a la edad que pueden afectar a todas las fases de la deglución; además la DO es una de las comorbilidades de muchas de las enfermedades neurológicas y neurodegenerativas relacionadas con la edad y de sus tratamientos, por lo que las tasas de prevalencia aumentan notablemente con la edad de los pacientes.

La DO es considerada un síndrome geriátrico desde 2016, si bien sigue siendo de los menos conocidos e infravalorados. Si hablamos de porcentajes, afecta al 40% de las personas de más de 65 años, a la mitad de los ancianos frágiles hospitalizados por enfermedad aguda, al 27% de los ancianos que viven de forma independiente y hasta al 80% de los institucionalizados. Se relaciona con múltiples factores de riesgo (envejecimiento, fragilidad, sarcopenia, deterioro funcional, fármacos…) e interacciona de forma directa con otros síndromes geriátricos muy prevalentes.

¿Cómo funciona el mecanismo de la deglución?

La ingesta y la respiración son funciones llevadas a cabo en la misma vía anatómica: el tracto aerodigesti- vo. La respuesta orofaríngea de la deglución depende de la correcta reconfiguración de la vía respiratoria a vía digestiva y viceversa, mediante la apertura y cierre de los cuatro esfínteres implicados: el sello glo- sopalatino (entre paladar blando y lengua), el sello velofaríngeo (ascenso del paladar blando para cerrar la nasofaringe), el vestíbulo laríngeo (cerrado mediante inversión de la epiglotis y cierre de las cuerdas vocales) y el esfínter esofágico superior (EES).

En condiciones de normalidad, durante la respiración, el sello velofaríngeo y el vestíbulo laríngeo se encuentran abiertos para permitir el paso de aire, mientras que el sello palatogloso y el esfínter superior se mantienen cerrados. (Fig. 1.A)

Para permitir el paso de alimento se produce la reconfiguración orofaríngea, un proceso de duración muy breve que consiste en la apertura del sello palatogloso y EES en coordinación con el cierre del velofaríngeo y vestíbulo laríngeo para proteger la vía aérea. (Fig. 1.B)

¿Cómo influye el envejecimiento en la deglución?

Los cambios fisiopatológicos más importantes en la deglución del anciano afectan tanto a su eficacia como a su seguridad. Es frecuente encontrar una debilidad de la musculatura lingual y faríngea, con la consi- guiente disminución de la velocidad del bolo e incremento de restos orales y faríngeos, así como un retraso en el tiempo del cierre del vestíbulo laríngeo con incremento del riesgo de penetración o aspiración.

Además, la pérdida de masa muscular, la reducción de la elasticidad de los tejidos, los cambios degenerativos de la columna cervical, la xerostomía, el deterioro del estado dental, la hiposensibilidad oral y faríngea y la afectación de la función olfativa y gustativa, son factores de riesgo frecuentes en el anciano, que aumentan la susceptibilidad a la disfagia y que pueden actuar como factor precipitante. (Fig. 2)

¿Qué ocurre si no se trata la disfagia? ¿Qué complicaciones hay?

La DO causa complicaciones graves que tienen un gran impacto en la salud, el estado nutricional, la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. (Fig. 2)

Un deterioro de la eficacia de la deglución debido a un deterioro de la fuerza de propulsión y sarcopenia puede desencadenar deshidratación o malnutrición, la cual a su vez provoca mayor riesgo de disfagia.

Una alteración de la seguridad con penetraciones y aspiraciones puede originar infecciones respiratorias y reingresos hospitalarios. La neumonía por aspiración es debido al paso de material colonizado de la vía oral hacia los pulmones. La alteración de la seguridad de la deglución, una mala salud buco-dental, el dete- rioro del estado nutricional así como una degradación del sistema inmunitario son factores que favorecen estos procesos infecciosos.

¿Existe alguna otra consecuencia importante?

A parte de todas las implicaciones médicas para el paciente, la presencia de disfagia puede tener repercusión en el ámbito emocional, social y psicológico del enfermo, ocasionando rechazo a comer y aislamiento social con la consiguiente alteración de su calidad de vida.

Otro aspecto que debemos valorar es el impacto económico que tiene en los sistemas de salud. La DO prolonga la estancia hospitalaria, aumenta las complicaciones durante el ingreso (sistémicas, neurológicas e infecciosas) e incrementa los reingresos y la institucionalización después del alta hospitalaria, lo cual, se traduce en un aumento de los gastos sanitarios.

¿Diagnosticamos frecuentemente de disfagia a nuestros pacientes?

La situación real actual es que la mayoría de los pacientes con disfagia nunca van a ser diagnosticados, y por tanto nunca van a ser tratados de forma correcta. Según el Dr. Pere Clavé la DO es un síntoma que afecta a dos millones de españoles, de los cuales solo un 10% está correctamente diagnosticado y tratado.

¿Cómo sabemos si nuestro paciente tiene alguna alteración de la deglución?

Para diagnosticar algo, hay que sospecharlo y para sospecharlo hay que conocerlo, por eso es fundamental sensibilizar acerca de esta patología y sus complicaciones. El diagnóstico y el tratamiento requiere un enfoque multidisciplinar y más importante aún la implicación de todos en el proceso.

El algoritmo diagnóstico de la deglución debe comenzar, en primer lugar, con un cribado que puede ser tan simple como revisar la historia clínica del paciente y detectar signos clínicos evidentes o sospechosos de disfagia (episodios de tos con las comidas, dificultad para tragar, tiempo que tarda en comer, pérdida de peso y apetito). Además, existen cuestionarios clínicos, como el Eating Assessment Tool (EAT-10) y el Sydney Swallowing Questionnaire (SSQ) que son útiles y fáciles de usar y nos indican si el paciente tiene riesgo de disfagia.

En segundo lugar, habría que confirmar el diagnóstico en aquellos pacientes con alta sospecha y realizar una evaluación completa con el objetivo de detectar la alteración y planificar un tratamiento o intervención. Hay muchas pruebas para evaluar clínicamente la disfagia, entre las que destaca el test clínico volumen-viscosidad (TCV-V) desarrollada por Clavé et al en 2008.

En tercer lugar, y con el propósito de obtener una información más objetiva y cuantitativa, ciertos pacientes pueden beneficiarse de una prueba instrumental complementaria como la videofluoroscopia (VFS) y/o la videoendoscopia (VED)

¿Qué puedo hacer en mi entorno clínico para manejar a este tipo de pacientes?

No son necesarios muchos recursos e infraestructuras para tratar a estos pacientes. Debido a la alta prevalencia de la DO en pacientes geriátricos y la rentabilidad de determinadas actuaciones simples basadas en la evidencia científica, pueden llevarse a cabo intervenciones óptimas de aplicación masiva y multidisciplinar que buscan reducir los tres principales factores de riesgo involucrados en el desarrollo de neumonías.

Estás intervenciones conocidas como intervenciones mínimamente masivas o IMM (medidas mínimas para la máxima cantidad de pacientes) están basadas en: la adaptación de la viscosidad de los líquidos y la consistencia de los sólidos para evitar aspiraciones; la suplementación nutricional según los resultados obtenidos del Mini Nutritional Assessment short form (MNA-sf) y la evaluación e intervención de la higiene bucal para reducir la carga de patógenos respiratorios en la cavidad oral. Los resultados descritos tras la aplicación de estas intervenciones son positivos, desde una mejora del estadio funcional de los pacientes, una disminución de los reingresos y un aumento de la supervivencia.

El fin último de cualquier intervención en DO es conseguir una alimentación oral segura y eficaz que garantice el mantenimiento de una hidratación y nutrición adecuadas.

La elección del tratamiento debe basarse en los resultados de la exploración clínica e instrumental, la situación social y cognitiva del paciente, la motivación, así como en los recursos disponibles del área.

Debe llevarse a cabo de forma ideal por un equipo multidisciplinar formado principalmente por rehabilitadores, otorrinolaringólogos, logopedas, etc. Entre las estrategias disponibles tenemos, las técnicas de compensación (cambios posturales, modificación de la dieta) y las técnicas de tratamiento y ejercicios dirigidos que están orientados a modificar la fisiología de la deglución y la anatomía. Por último, los úl- timos avances e investigaciones en el tratamiento de la DO están basados en la estimulación de las vías neuronales sensoriales y motoras mediante técnicas de estimulación periférica o central, según el lugar de estimulación (estimulación eléctrica neuromuscular, estimulación farmacológica, estimulación magnética transcraneal, etc.).

Figura 1. Diagrama de la localización de los esfínteres implicados en el proceso deglutorio y su funcionamiento en cada fase. 1.A) Respiración: cierre glosopalatino (cruz amarilla) y del EES (cruz roja) y apertura del velofaríngeo (flecha verde) y del vestíbulo laríngeo (flecha azul). 1.B) Deglución: apertura del glosopalatino (flecha amarilla) y del EES (flecha roja) y cierre del velofaríngeo (cruz verde) y del vestíbulo laríngeo (cruz azul).

Figura 2. Esquema de las complicaciones de disfagia y factores influyentes. Adaptación de Wirth R. et al. Clinical Interventions in Aging 2016

Varón 74 años con AP de HTA, COVID-19 en octubre 2020 paucisintomática y RTU de próstata el 4-12-20. Ese día inicia dolor abdominal en cinturón, disminución fuerza MMII y retención urinaria. Al ingreso lesión medular T7, alteración esfínteres. PCR coronavirus dudosamente +. 1ª RM médula: mielitis transversa de T7 a T11. Etiología probablemente parainfecciosa tras descartar el resto de etiologías. A pesar de tratamiento pierde la deambulación en 72 h e inicia debilidad en manos. 2ª RM médula: aumento de extensión desde C2 a T12 y empeoramiento clinico llegando hasta lesión medular nivel C4 grado A de Asia con ZPP hasta T1. El paciente reúne todos los factores de mal pronóstico: deterioro rápido, dolor dorsal, nivel cervical, subtipo Mielitis Transversa longitudinalmente extensa (LETM) (disfunción medular se extiende a tres o más segmentos) y presencia de shock medular. Evolución inicialmente desfavorable e inmodificada con grado de dependencia muy elevado y necesidad de silla de ruedas de control postural. Tras 11 meses de tratamiento y en contra de todos los pronósticos inicialmente desfavorables, logra marcha con andador ruedas > 300m a 0,5m/seg y sin ayuda técnica a 0,2m/seg. Balance actual 5/5 en las 4 extremidades excepto psoas 4/5 bilateral. Excelente tolerancia al ejercicio aeróbico en bicicleta o elíptica > 30min.

Introducción y antecedentes

La prevalencia y las complicaciones de la disfagia orofaríngea (DO) y la desnutrición (MN) en los pacientes de COVID-19 son desconocidas. La COVID-19 se asocia con un alto riesgo de nutrición inadecuada, lo que puede repercutir significativamente en los pacientes críticos; la desnutrición relacionada con la enfermedad (MN) está relacionada con estancias más prolongadas en la unidad de cuidados intensivos (UCI), mayor mortalidad, hospitalización prolongada y mayor morbilidad tras el alta hospitalaria. La MN relacionada con la COVID surge debido a un aumento de las necesidades nutricionales (hipercatabolismo) y a la presencia de un estado inflamatorio grave. Además, la DO y otros síntomas de la COVID como la tos, la disnea, la diarrea, la ageusia y la anosmia contribuyen a un estado hiporéxico y pueden hacer que la ingesta de alimentos no sea segura. Por ello, la MN empeora el ya de por sí mal pronóstico de la COVID-19, especialmente en los pacientes mayores multimórbidos. La DO es un motivo de especial preocupación en los pacientes con COVID-19 y es una complicación común en los pacientes postoperatorios de la UCI, especialmente en ciertas subpoblaciones, como los que reciben intubación o ventilación mecánica, los que tienen traqueostomías o sondas nasogástricas (SNG) y los que padecen infecciones respiratorias agudas, neumonía e insuficiencia respiratoria. Además, muchas de las complicaciones relacionadas con la COVID-19 (polineuropatía, miopatía y diversas complicaciones neurológicas) afectan directamente a la red de deglución, lo que hace que los enfermos de COVID-19 sean más susceptibles de desarrollar DO. La invasión de los nervios periféricos por parte del SARS-CoV-2 provoca anosmia y ageusia en una alta proporción de pacientes con COVID-19; así como un deterioro de la función sensorial faríngea, que podría facilitar los problemas de deglución.

En la primera ola se diseñó un documento específico para el tratamiento de la DO llamado: “Procedimientos básicos para evaluar y tratar la disfagia orofaríngea en pacientes con infección por COVID-19” con el objetivo de proporcionar una opinión experta y orientación práctica con 10 puntos básicos para asesorar y guiar a logopedas, enfermeras, médicos, dietistas-nutricionistas y profesionales de la salud en la evaluación y tratamiento de pacientes con DO, sospecha y/o riesgo de DO.

Hay tres fenotipos principales de pacientes con DO relacionados con la infección por SARS-CoV-2/ COVID-19:

• UCI: Pacientes en/después de la UCI con DO asociada con la intubación/ventilación mecánica o DO asociada con traqueotomías o sondas nasogástricas.
• Planta de Hospitalización: Pacientes con infección respiratoria / neumonía / insuficiencia respiratoria, algunos de ellos con una enfermedad grave que necesita una alta concentración de oxígeno o ventilación mecánica no invasiva.
• Pacientes post-agudos de COVID-19 dados de alta de hospitales agudos a centros de rehabilitación, residencias de ancianos o centros sociosanitarios, centros médicos, incluidos hoteles medicalizados, etc.

La evaluación y el manejo de DO en pacientes con COVID-19 es una situación de alto riesgo para los profesionales de la salud y debe considerarse un procedimiento generador de aerosoles.

Las reglas de seguridad (su seguridad primero):

• Estado de Covid. Confirme el estado COVID del paciente.
• Equipo de protección individual (EPI). Para explorar / evaluar a un paciente con DO o en riesgo de DO, debe conocer y estar específicamente capacitado / acreditado en cómo usar el Equipo de Protección Individual (EPI) para los trabajadores esenciales de atención sanitaria durante la pandemia de COVID-19.
• Manejo de los aerosoles producidos por el paciente (tos, estornudos, etc.). La mejor manera es colocar una máscara quirúrgica al paciente, para protegerlo a usted de sus aerosoles durante el procedimiento.

Consejos para la evaluación de la DO:

• Posponga temporalmente todas las evaluaciones y procedimientos electivos, no urgentes.
• Evaluar la DO sólo en pacientes conscientes, completamente despiertos en una situación respiratoria estable y una óptima PaO₂/FiO₂ (pregunte a los médicos del equipo multidisciplinar). Explore al paciente en la posición correcta. Retire las máscaras de oxígeno y use cánulas /gafas nasales (2-3L/min) para proporcionar oxigenoterapia. Utilice el pulsioxímetro durante el Método de Exploración Clínica Volumen–Viscosidad (MECV-V) para controlar los signos vitales del paciente durante el procedimiento.
• Evaluación clínica de DO con observación clínica y MECV-V. PRIMERO, OBSERVE si el paciente refiere o presenta signos o síntomas clínicos de DO. SI ES NECESARIO, EXPLORE. Use el MECV-V para explorar la seguridad y la eficacia de la deglución y seleccione el volumen de bolo y la viscosidad óptimos para cada paciente con/en riesgo de DO.
• Evalúe el estado nutricional, el estado de salud oral, la dentición y la función masticatoria mediante la historia clínica y la anamnesis dirigida y las escalas (MUST, NRS, MNA-sf, OHI-s, TOMASS). La observación de la ingesta, la coordinación de la respiración-deglución y la fatiga deben ser también evaluados clínicamente.

Consejos para el tratamiento de la DO:

• No se recomiendan tratamientos activos para DO durante la pandemia de COVID-19. No involucre a profesionales de la salud (logopedas, médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, enfermeras, etc.) en ningún tratamiento activo, ya que el riesgo de generación de aerosoles e infección es alto.
• Aplique estrategias compensatorias en lugar de tratamientos activos a todos los pacientes con DO. Responda a dos preguntas principales: ¿Puedo mejorar la seguridad y la eficacia de la deglución para beber agua/líquidos alimenticios y comer alimentos sólidos?
• DO, COVID-19 y traqueostomías. Los pacientes COVID-19 + traqueostomía, deben usar una cánula de traqueostomía con balón y no fenestrada.

Objetivo

Evaluar y comparar las características clínico-demográficas, la prevalencia de DO, malnutrición (MN), pérdida de peso (PP) y mortalidad entre las 3 primeras olas de pacientes infectados por SARS-CoV-2 del Hospital de Mataró.

Métodos

Estudio observacional y prospectivo con pacientes COVID-19 ingresados en el CSdM durante más de 48h. Se recogieron las características demográficas, clínicas y nutricionales de la población de estudio, así como la gravedad de los síntomas de disfagia, de todos los participantes. Se evaluó la DO mediante el método de exploración clínica volumen-viscosidad, el riesgo nutricional y la MN con el Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002), los criterios GLIM para el diagnóstico de MN y el cálculo de la pérdida de peso desde el pre-ingreso hasta el alta hospitalaria. Durante la primera ola no hubo intervención nutricional específica, en cambio, en la segunda y tercera se diseñó una intervención multimodal y sistemática que incluía:

• dieta hipercalórica-hiperproteica básica, fácil masticación (1900kcal + 90g proteínas) o triturada (1400kcal + 75g proteínas); - suplementación nutricional oral (SNO: 600kcal + 30 g proteínas/día) desde el ingreso a todos los pacientes; y
• adaptación de la viscosidad de los fluidos con el espesante Nutilis Clear (a base de goma xantana)(250mPa·s o néctar; 800mPa·s o pudin).

Resultados

Hemos estudiado un total de 1500 pacientes. En la primera ola se estudiaron 205 (69,3±17,5 años; 30,2% residenciales (RG)); en la segunda ola 226 (66,4±17,5 años; 9,0%RG); y, finalmente en la tercera ola 200 (71,0±17,0 años; 14,0%RG), observando diferencias significativas entre la segunda y la tercera respecto a la edad (edad:p=0,031;2avs3a). En la siguiente tabla (Tabla 1) se describen las diferencias demográficas de los pacientes COVID-19 de las tres olas de la pandemia:

Tabla 1. Datos demográficos pacientes COVID-19

En nuestra muestra de pacientes se ha observado una elevada incidencia de insuficiencia respiratoria severa (40-52%), neumonía intersticial (57-66%) e ingreso en las unidades de curas intensivas (6-12%). La mortalidad en la primera ola fue del 10.7%, donde observamos que los pacientes con alteraciones de la deglución presentaban mayor mortalidad que los que no tenían dichas alteraciones (28.4% DO vs. 7.1% no-DO; p<0.001). En la segunda y tercera ola la mortalidad fue del 13.5% y del 20.8%, respectivamente.

La prevalencia de DO al ingreso fue del 52%, 31% y 39%, respectivamente, y la de MN 46%, 36% y 40%. La PP fue mayor en la 1a ola (6,6±5,8kg) reduciéndose en la 2a (3,3±4,2kg) y la 3a (4,6±4,8kg)(ANOVA:p<0.0001). Cabe destacar, que en la primera ola, los pacientes con MN llegaban a perder >15kg, requiriendo de hasta 6 meses para recuperar su peso habitual. Además, se ha descrito que los pacientes con DO presentan un empeoramiento importante de la funcionalidad, medida con el Índice de Barthel, que no llegan a recuperar a los 6 meses de seguimiento.

Concluimos que la prevalencia de DO y la MN en los pacientes hospitalizados por COVID-19 es muy elevada. Nuestros resultados sugieren que la implementación de una intervención nutricional multimodal/ sistemática mejora el estado nutricional y minimiza la PP en estos pacientes, además de acortar el período de hospitalización y la mejora de sus resultados clínicos y supervivencia tras el alta hospitalaria. La DO y la MN son importantes en los pacientes con COVID-19 y el manejo simultáneo de ambas condiciones debe ser proactivo, agresivo y comenzar desde el ingreso en urgencias.

Introducción

La fractura vertebral ha aumentado su incidencia con el envejecimiento de la población. En la mayoría de casos la osteoporosis primaria es la responsable y se diagnostica tras el hallazgo del acuñamiento. Cuando se sufre una fractura vertebral el riesgo de nueva fractura se multiplica por cuatro. Las fracturas vertebrales suelen evolucionar a la mejoría del dolor entre 1 y 3 meses. Cuando esto no sucede el diagnóstico diferencial es la clave.

Pregunta

¿Cuáles son los pasos a seguir cuando una fractura vertebral evoluciona mal?

Material y métodos

Revisión bibliográfica con casos clínicos de ejemplo de nuestra práctica habitual.

Resultados

Se propone un protocolo de actuación ante casos de fractura vertebral con mala evolución, que pruebas solicitar y como reconocer en TC y RM una posible fractura patológica.

Conclusión

Ante la no mejoría o empeoramiento clínico tras 3 meses de tratamiento de una fractura osteoporótica, se debe descartar nueva fractura, inestabilidad o patología secundaria sugestiva de malignidad como causas más frecuentes

La estimación del pronóstico es un proceso clave en neurorrehabilitación.

Objetivo

Mejorar la predicción del grado de funcionalidad de sujetos que han sufrido un TCE usando técnicas de machine learning.

Método

516 pacientes con TCE se incluyeron en un programa de neurorrehabilitación y se les siguió durante un periodo mínimo de 6 meses. De ellos, 353 fueron valorados al año del ingreso. El modelo predictivo se basó en cuatro niveles de variables estáticas y/o dinámicas: 1) sociodemográficas; 2) relacionadas con la gravedad de la lesión; 3) situación funcional al ingreso y 4) evolución funcional (FIM inicial y tras 6 meses de tratamiento). La variable objetivo fue la puntuación total FIM y su estadio. Resultados: El modelo que incluía las variables sociodemográficas obtuvo una correlación del 0,50; el desarrollado a partir de la gravedad de la lesión, una correlación de 0,75 y el que consideraba la situación funcional al ingreso, una correlación de 0,79. El modelo con mayor capacidad predictiva fue el que incluía la evolución funcional tras 6 meses de tratamiento (correlación: 0,92).

Conclusión

El mayor valor predictor de eficacia de los programas de neurorrehabilitación en términos de funcionalidad parece estar determinado por la propia respuesta a la intervención.

La disfagia neurógena tras un ictus presenta una prevalencia del 28 al 73% con los consecuentes riesgos de comorbilidad severa asociada (neumonía). EL diagnóstico es básicamente cualitativo, con métodos clínicos, Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V), y técnicos videofluoroscopia (VFS) y evaluación fibroscópica de la deglución (FEES), que requieren de personal experto y no exentos de posible iatrogenia asociada a su uso. Como proyecto aprobado FISABIO vamos a evaluar la electroencefalografía (EEG) y electromiografía (EMG) como pruebas diagnósticas válidas para un cribado no invasivo, económico, accesible y sobretodo específico y cuantificable, dándonos a conocer la activació ( y evolución ) de las áreas cerebrales y musculatura implicada en la deglución directamente relacionadas con la clínica derivada de este peligroso signo. Para ello seleccionaremos 30 pacientes que hayan sufrido un ictus isquémico o hemorrágico.

Criterios de inclusión:

• edad 65-80 años.
• capacidad para realizar acciones del MECV-V.
• Índice de Comorbilidad de Charlson ≤3.

Criterios de exclusión:

• portadores de sonda nasogástrica.
• pacientes en los que, aunque puedan realizar un MEC-V, esté desaconsejada la deglución por el elevado riesgo de aspiración.

Presentamos este poster con el objetivo de dar a conocer el estudio y darle difusion para la inclusión de pacientes.

Introducción

Muchos de los pacientes ingresados en un HACLE en regimen de ingreso de convalecencia o larga estancia, son enviados a RHB. En este estudio mostramos cómo esta derivación, incluso con criterios correctos (al menos, según nuestro protocolo), no acaban recuperando la funcionalidad mínima esperada.

Objetivo

Identificar qué factores se asocian a un fracaso/éxito de la rehabilitación y construir un modelo predictivo que nos permita valorar desde el principio la ganancia esperada y actuar en consecuencia. Material y métodos: Estudio de cohortes retrospectivo en 556 casos.

Resultados

Tras el análisis de los resultados, hemos creado e integrado en nuestra práctica clínica, una nueva herramienta basada en variables clínicas fáciles de obtener que nos permite racionalizar los criterios para derivar a nuestros enfermos de unidades de madia y larga estancia (no incluidos pacientes de daño cerebral ni paliativos) a la unidad de rehabilitación . En un futuro nos planteamos la validación del modelo en pacientes que no han intervenido en su derivación, tanto de nuestro propio hospital (validación interna) como de otros centros de nuestro entorno (validación externa).

Introducción

Se ha descrito que las competitivas por la pandemia del COVID-19 pueden influenciar negativamente el índice lesivo en futbolistas. Sin embargo, los hallazgos no son concluyentes. Dado que en la Comunidad Valenciana se han dado dos paradas competitivas por COVID-19, por confinamiento y repunte, éste es un contexto propicio para el estudio de este fenómeno.

Objetivo

Valorar el impacto de las paradas competitivas por la pandemia de COVID-19 sobre las lesiones en el fútbol valenciano.

Método

Estudio descriptivo transversal con 194 jugadores federados mediante un cuestionario anónimo en línea supervisado.

Resultados

De los 194 encuestados, el 53,4% de los encuestados perdió práctica deportiva tras la irrupción del COVID-19. Por periodos, los resultados mostraron que el 24,3% lo hizo en el reinicio (dos meses) de la pasada temporada, el 26,2% lo hizo en el reinicio por repunte de casos COVID-19, el 13,6% lo hizo en el reinicio de la presente temporada (2021-22) y el resto 40,8 % se lesionó en otro momento del periodo observado.

Discusión

El impacto de las paradas competitivas en la incidencia lesiva en fútbol es controvertido. Sin embargo, estos estudios se han realizado en profesionales masculinos. Este trabajo aporta datos de una población transversal (categoría y género).

Conclusión

Las paradas competitivas generadas por el COVID-19 influyen negativamente en la incidencia lesiva de los jugadores de fútbol.

Introducción

La pandemia por COVID-19 ha condicionado un aumento de pacientes con requerimiento de ventilación mecánica invasiva que han sido manejados durante tiempo prolongado en posición prono para mejorar la oxigenación. Se han descrito múltiples complicaciones asociadas a esta posición, como lesiones nerviosas periféricas de extremidades superiores, entre ellas, lesión del plexo braquial, requiriendo rehabilitación para su mejoría funcional.

Desarrollo

Varón de 46 años que acude a nuestro servicio con afectación grave de plexo braquial izquierdo tras ingreso en UCI por insuficiencia respiratoria aguda secundaria a SARS-CoV-2 con requerimiento de posición en prono. El paciente había iniciado fisioterapia durante su ingreso. En la exploración física de la visita, el paciente presentaba una atrofia del músculo infraespinoso y deltoides, con un balance articular limitado y un balance muscular a 2/5 en musculatura proximal y 3/5 en musculatura distal. Se decidió continuar tratamiento fisioterápico consiguiendo una recuperación completa.

Conclusión

La lesión del plexo braquial derivada de la posición en decúbito prono puede considerarse de origen compresivo. Es importante sospecharlo en pacientes con antecedentes de posición en prono durante una hospitalización reciente para poder establecer el diagnóstico correcto y realizar un tratamiento precoz.

Introducción

La artroplastia de cadera (AC) es una intervención no exenta de complicaciones. La lesión nerviosa, aunque es infrecuente, puede ser responsable de graves secuelas funcionales. El nervio más susceptible de lesión es el ciático, seguido del femoral, cuya causa más frecuente es el traumatismo directo por el separador. El diagnóstico es clínico y el tratamiento es fundamentalmente rehabilitador.

Desarrollo

Paciente de 51 años intervenido de AC por coxartrosis izquierda, con abordaje quirúrgico posterolateral. Antecedentes de AC derecha. En el postoperatorio presenta parestesia en cara anterior del muslo, imposibilidad para extender la rodilla con atrofia de cuádriceps, balance muscular (BM) 0/5 y abolición del reflejo rotuliano. La electromiografía muestra denervación en cuádriceps y psoas, y normalidad en tibial anterior y peroneo, confirmando lesión del nervio femoral. Tras seis meses de tratamiento rehabilitador presenta una evolución favorable tanto clínica con BM 4/5 cómo neurofisiológica, objetivándose reinervación de la musculatura más proximal.

Conclusión

La lesión neurológica en AC es poco frecuente, pero puede traer consigo importantes repercusiones funcionales para el paciente. Algunos estudios objetivan, tras tratamiento rehabilitador, mayor recuperación de la función cuando se trata del nervio femoral en comparación con el ciático, especialmente si la causa es la compresión por separadores.

Introducción

El empleo de sistemas de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO), se ha incrementado significativamente en los últimos años, sobre todo en el marco actual de la pandemia por COVID-19. Ante esta situación tiene especial relevancia que su implantación usando abordajes venosos yugulares puede acarrear una serie de complicaciones por la manipulación para abordar la vía central, destacando la lesión del nervio espinal, con importante limitación funcional y estética. Requiriendo rehabilitación intensiva en muchos casos.

Desarrollo

Se presenta el caso de un paciente masculino de 32 años remitido a nuestro servicio por lesión de tipo axonotmesis parcial del nervio espinal derecho tras permanecer ingresado en UCI con ECMO durante 14 días por IRA secundaria a neumonía por SARS-COV-2. En el examen físico inicial presentaba, hipoatrofia muscular generalizada, atrofia de la porción horizontal del trapecio, esternocleidomastoideo y pectoral mayor derecho, discinesia escapulo-humeral con un balance muscular a 4/5 en trapecio derecho siendo el resto de la cintura escapular y extremidades superiores 5/5. Decidiéndose iniciar tratamiento fisioterápico especifico, con recuperación completa del paciente.

Conclusiones

Durante la pandemia por COVID-19 se han instaurado una serie de medidas agresivas, pero estrictamente necesarias para salvar vidas. El uso de ECMO, sobre todo aquellos pacientes con mala respuesta a la VMI los hace especialmente vulnerables a complicaciones derivadas de su instauración. No deben considerarse las secuelas como un efecto colateral aceptable y es necesario estar atentos para aprovechar todas las posibilidades que ofrece un buen programa rehabilitador.

Introducción

Los hemangiomas vertebrales (HV) son lesiones benignas de histología vascular, rara vez asociados a sintomatología neurológica, a pesar de su relativa frecuencia. El diagnóstico es clínico, radiológico e histológico. Su tratamiento requiere un abordaje multidisciplinar.

Desarrollo

Mujer de 67 años con antecedentes de cirrosis hepática de etiología biliar, HTA y DL. Inicia cuadro progresivo de parestesias de predominio distal, paraparesia y claudicación de marcha. En resonancia magnética (RM) lumbar se objetivan hernias L2-L3 y L3-L4 con estenosis del canal lumbar, siendo intervenida mediante descompresión y artrodesis posterior. Ante persistencia de la clínica, es remitida a nuestro servicio objetivándose en la exploración nivel sensitivo T5 junto a la paraparesia conocida. Se solicita RM raquis completo evidenciándose HV en T5 con compresión medular. Inicialmente se realiza embolización de la lesión sin éxito, precisando vertebroplastia, resección del arco posterior y lesión tumoral junto artrodesis T3-T7. Las características radiológicas e histológicas fueron diagnósticas de HV agresivo. Tras seis meses de rehabilitación intensiva, la paciente presenta mejoría clínica en la marcha y una recuperación sensitiva completa.

Conclusión

En raras ocasiones los HV originan síntomas neurológicos. La literatura disponible sobre historia natural, pronóstico, recurrencia y tratamiento óptimo del HV agresivo es muy limitada. El abordaje debe ser individualizado y multidisciplinar.

“Llega un momento en la vida en que la salud consiste en pasar de una enfermedad a otra,…, donde la recuperación es más lenta y la convalecencia más larga…” escribe Pascal Bruckner en Un instante eterno. Filosofía de la longevidad.

La fragilidad es un estado fisiológico de mayor vulnerabilidad a los factores de estrés, por la disminución de las reservas fisiológicas o desregulación de múltiples sistemas fisiológicos habitualmente asociada a la vejez.

El Covid, tanto por las consecuencias del aislamiento por confinamiento como por las derivadas de su afectación y de sus secuelas, ha contribuido a encumbrar sin límites de edad, la fragilidad y la fatiga, así como sus consecuencias tanto en el impacto de la salud por el riesgo de caídas, como en la calidad de vida por la pérdida de la autonomía personal vinculada a la movilidad.

Quisiera agradecer al comité organizador la invitación a participar en este congreso y a la Dra. Lourdes Peñalver, presidenta de la SVMEFR por su mediación. Compartimos la práctica de la marcha nórdica y pertenencia a la SEMOOYM. También mi reconocimiento a tantos amigos y maestros rehabilitadores cosechados en SEMOOYM como en la SERG filiales de la SERMEF.

En 1997, Marko Kantaneva estudiante de Actividad Física de Finlandia, realizó sus trabajos de fin de estudios, para valorar con la salud, el andar al estilo de los esquiadores de fondo cuando entrenaban sin nieve y con bastones que impulsan. De ellos se hizo eco la empresa Exel, fabricante de material deportivo, iniciando la fabricación de bastones y creando en el 2000 la Asociación Internacional de Nordic Walking.

Desde sus orígenes se da a la marcha nórdica tres niveles en función de su práctica:

• Deportivo, como deporte en España bajo el amparo de la FEDME
• Fitness: como ejercicios para mantener una buena condición física
• Saludable: por los beneficios como ejercicio físico

Intentaré dar mi visión del uso de la marcha nórdica en el abordaje de los temas planteados en este congreso, para ello incluiré un cuarto nivel, el terapéutico y un nuevo concepto, marcha nórdica por salud, para cuando hacemos de la marcha nórdica un estilo de vida y, en ese sentido, contextualizaré mi intervención.

Mis opiniones y mis razones son el fruto de mi experiencia. “Estamos muy orgullosos de nuestra razón, pero es evidente que no siempre se usa de modo conveniente, además de ideas atinadas o ciertas, el ser humano es también muy dado a creer ideas disparatadas”, escribe el Dr. Roger Armengol Milian, psiquiatra (Felicidad, moralidad y el dolor). Confió en que las mías, si no son acertadas, no sean muy disparatadas.

Daré mi definición de marcha nórdica orientada a la salud y diré unas notas sobre mí, que espero justifiquen mi presencia y mis opiniones, que mi exposición justifique el título y el vínculo de la MN con la Rh, tanto para intervenir en la fragilidad, las secuelas del COVID, el COVID persistente como la de ser una herramienta de bienestar para una longevidad saludable.

Escribió JL Miranda Mayordomo “Probablemente la frustración y la impotencia generada por la discapacidad dan pie y engrandece a la Rehabilitación Médica, en la que cada pequeño logro, cada objetivo conseguido por limitado que sea, cobra enorme dimensión, tanto en el campo de lo biológico como en lo psico-afectivo y social”.

La marcha nórdica es caminar de forma natural, a la que se le añaden unos bastones, de diseño particular que se usan para impulsar.

Soy médico, dedicado desde mediados de los 80 a los balnearios y a la Medicina Manual, al tratamiento del dolor, del paciente crónico, al envejecimiento, la discapacidad… fuera de los entornos asistenciales de la Sanidad Pública. He sido acreditado como líder del Programa Pacient Actiu de Salut Pública de la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública.

He participado como ponente en diferentes cursos, jornadas, congresos y charlas, por lo general con el denominador común de la salud donde el termalismo ha sido la base de la propuesta de atención y tratamiento para una mejor calidad de vida. Con más de 60 años me inicio en la marcha nórdica como herramienta para combatir mi sedentarismo y sus consecuencias, la incorporo en cuantas intervenciones participo dándole el rango de estilo de vida. La OMS y la ONU, declara los años 21 al 30 Década de la Longevidad Saludable, y defiendo la MN como favorecedora de una longevidad saludable.

El entorno Termal me permitió “atender”

• A pacientes y a sus acompañantes. Pacientes con enfermedades crónicas y dolencias recurrentes sin respuestas asistenciales satisfactorias, con pronósticos y evidencia que llevan a la discapacidad que se suman en “frustración” tanto a los pacientes como a su entorno familiar.
• Acompañantes demasiadas veces invisibles a la hora de afrontar la dolencia de su pareja, y sin embargo tan necesarios en la recuperación y mejora de las mismas. También me hizo entender mejor la salud como el equilibrio bio-psico-social. En mis charlas, explicando los beneficios del Termalismo y ahora de la MN, animo a la adquisición de hábitos saludables. La marcha nórdica la utilizo para incentivar el ejercicio físico, tanto como herramienta terapéutica.

Marcha nórdica y Rehabilitación

Alenxandre Pasarín, médico rehabilitador, incorpora en 2006, la marcha nórdica en el Servei de Rehabilitació de l’Hospital de Sant Rafael de Barcelona. Su objetivo era prolongar la actividad física como seguimiento de la rehabilitación más allá de las sesiones realizadas en el ámbito asistencial. Realiza formación de monitores en el ámbito Sanitario “Marxa Nòrdica, eina de salut”. Estos cursos, están declarados de interés sanitario y social por la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación SERMEF. Eva Günthör-Schulte, fisioterapeuta alemana, utilizaba la técnica y los bastones de marcha nórdica como herramientas terapéuticas de Rehabilitación, de ella aprendí a utilizarlos.

¿Se ha puesto la marcha nórdica de moda como ejercicio/deporte? ¿O forma parte de las “ilusiones de verdad” que define Kanheman fruto de las repeticiones frecuentes? Con la pandemia ha atraído nuevos practicantes para evitar espacios cerrados para su ejercicio fitness.

¿Reporta tantos beneficios? Intentando evitar el efecto “coherencia emocional exagerada”, no restaré ningún beneficio de los atribuidos por ser comunes a los que reconoce la OMS a la práctica de ejercicio físico. Tanto en el ámbito de lo físico/biológico, en el psiquico/emocional como en el social. Pero hay más, y ése es el reto de mi exposición en este entorno de médicos rehabilitadores: ¿por qué la marcha nórdica es más que caminar con bastones?

Observemos dos características de la definición, y extraeremos las ventajas de la técnica:

• Caminar de forma natural: “la marcha humana es un proceso de locomoción en que el cuerpo humano, en posición erguida, desplaza hacia delante su centro de gravedad con una serie de movimientos alternantes de las extremidades y del tronco”… “este complejo entramado no sólo afecta a los pies, sino que las rodillas, caderas, caderas columna vertebral, brazos, hombros y cabeza han de moverse de forma armónica para mantener el sistema en equilibrio y conseguir un desplazamiento hacia delante”. La forma natural no siempre coincide con nuestra forma habitual de caminar. Según el informe de 2017 de la OMS, “el 94% de las molestias padecidas por el ser humano proceden de déficits en la calidad del movimiento”.

La Postura. (el cuerpo erguido)

El Patrón de marcha natural. Coordinación del braceo (balanceo del brazo desde el hombro y sin flexionar el codo) con las piernas de forma alterna. En la marcha nórdica, los brazos se mueven desde los hombros con un balanceo anteroposterior, los bastones se añaden en una posición en diagonal hacia atrás para facilitar ese impulso desde su posición más adelantada, llevan unas dragoneras (guantes) que facilitan transmitir la fuerza del brazo sobre el bastón sin tener que cogerlo con intensidad, así como permiten la máxima extensión del brazo hacia atrás para optimizar el impulso durante todo el recorrido del balanceo.

• Bastones de diseño particular que se añaden para impulsar: esto hace que el “complejo entramado” de la forma natural de caminar dé el mayor protagonismo a los brazos y hombros. En las definiciones anteriores de la marcha natural como en las que describe Pedro Vera en su Biomecánica de la Marcha, el protagonista es el pie: “uno de los factores fundamentales en la secuencia de acontecimientos de cada ciclo de la marcha es la influencia que juega el vector resultante de las fuerzas de reacción del suelo. Cuando contacta el pie en el suelo, aparece una fuerza de reacción de igual magnitud y dirección pero en sentido contrario…”

El uso correcto de los bastones (para impulsar vs apoyar) permite movilizar de manera ergonómicamente correcta tanto el tren inferior como el tren superior de nuestro cuerpo mediante la contrarrotación de la cintura escapular y pélvica, disminuye el impacto de la pisada descargando las estructuras articulares de los MMII, pero también las situadas por debajo de los hombros.

En MN por Salud deberíamos preguntarnos para qué queremos la MN. Ante la fragilidad, las secuelas del COVID, el dolor o la enfermedad discapacitante o crónica, “no es el cuerpo el que sufre sino el individuo entero, en el sentido y valor de su vida”. Los bastones dan una imagen de ejercicio físico y deporte frente a la imagen de las muletas o el andador, éste además tiende a la postura en flexión. Nos encontramos ante una posible estrategia de motivación.

Ventajas de la forma natural de caminar y el uso de los bastones de forma adecuada:

• Favorecer la postura erguida, cabeza con mirada elevada. Facilita la respiración
• Trabajar el tren superior, que prácticamente no se realiza con sólo andar. Los músculos más implicados en el impulso son el tríceps, el pectoral y el trapecio. Expande la caja torácica.
• Descarga las articulaciones de carga, caderas, rodillas y tobillo-pies.
• Conlleva un estiramiento de la columna dorso-lumbar que, junto a la contrarrotación de las cinturas escapular y pélvica, genera una relajación de la musculatura cervico-dorso-lumbar.
• El contacto con el suelo del pie y el bastón se producen al mismo tiempo, así “las fuerzas de reacción del suelo” se desencadenan tanto sobre el pie como sobre el brazo.
• Es un ejercicio multicomponente, donde se trabaja la fuerza, la resistencia, el equilibrio y la marcha, los cuatro elementos básicos para combatir y prevenir la fragilidad, propia del envejecimiento, sedentarismo, la hospitalización prolongada y las afecciones neurodegenerativas. La coordinación junto al apoyo que hacen los bastones, permite generar estabilidad y confianza.
• Es un ejercicio accesible, no requiere instalaciones ni equipamientos para su práctica: sólo requiere de unos bastones. Puede practicarse solo o en grupo, en la ciudad o en el campo, en la montaña o la playa, sin límite de edad más allá de las características y limitaciones personales.
• Permite la socialización, la actividad intergeneracional, con la familia y es inclusivo.
• Favorece la adherencia, por ser divertida, al ser accesible y realizarse en grupo.

Confío que las limitaciones del tiempo de exposición, la visión apasionada y la “fe de nuevo converso” al menos haya generado curiosidad y les lleve a la reflexión.

“La ignorancia no es la ausencia de conocimientos o saberes, sino la irreflexión” Dr. R. Armengol.

Moltes gràcies. Salut i Marxa. Març 2022

Se trata de un varón de 58 años, sin antecedentes de interés, diagnosticado cuatro días antes de infección por SARS-CoV-2 que consultó por parestesias en extremidades inferiores y alteracion de la marcha. Ausencia de clínica respiratoria ni afectación pulmonar. A la exploración, presentaba un balance motor conservado, una hipoestesia táctil, vibratoria y algésica con un nivel sensitivo D7-D9, reflejos osteotendinosos exaltados en extremidades inferiores, signo de Babinsky bilateral, marcha atáxica y retención aguda de orina Se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal y de columna lumbar con resultado normal. En la analítica sanguínea destacaba una leve elevación de reactantes de fase aguda. El estudio de autoinmunidad fue negativo. Ante la sospecha de una mielitis transversa aguda, se efectuó una punción lumbar que mostró pleocitosis a expensas de células mononucleares e hiperproteinorraquia, sin consumo de glucosa. El estudio microbiológico del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue negativo. Durante el ingreso, el paciente sufrió un empeoramiento neurológico significativo, evolucionando hacia una paraparesia grave y requiriendo sondaje vesical. La resonancia magnética (RM) mostró una tenue alteración de señal, hiperintensa en secuencias T2, que afectaba a los segmentos dorsales de D6 a D11, sin realce tras la administración de gadolinio y sin efecto masa, compatible con una mielitis dorsal longitudinalmente extensa Iniciamos un ciclo de metilprednisolona a dosis de 1.000 mg por día durante cinco días, siendo ineficaz.

Introducción

La neuralgia del pudendo es una enfermedad que requiere un diagnóstico de exclusión. Sospechamos ante un paciente que ha consultado a múltiples médicos y presenta evolución tórpida de síntomas que podrían englobarse en el síndrome de dolor pélvico crónico. El diagnóstico se basa en los criterios de ‘Nantes’: dolor en región del N.pudendo, aumenta al sentarse, ausencia de dolor nocturno, in pérdida de sensibilidad y mejoría con bloqueo nervioso del pudendo.

Desarrollo

Varón de 31 años que presenta dolor suprapúbico al mes de un evento traumático. Diagnosticado inicialmente como epididimitis. El dolor no mejora por lo que el paciente fue derivado al servicio de urología. Normalidad en pruebas de imagen realizadas a excepción de anomalía de transición de S1. Ante esto se deriva a COT que automáticamente deriva a rehabilitación. Tras anamnesis y EF completa se sospecha de neuralgia pudendo. Se solicita EMG e iniciamos con duloxetina para dolor neuropático. EMG normal y ausencia de mejoría con tratamiento farmacológico. Pes a esto se realiza bloqueo ecoguiado de N.Pudendo + TAP. Mejoría clínica del 80%. Persisten molestias a punta de dedo en rama isquiopúbica. Repetimos únicamente bloqueo N.pudendo consiguiendo una mejoría sintomática del 100% y el alta médica.

Conclusión

Es una enfermedad que debemos sospechar siendo la anamnesis y la exploración física nuestra principal herramienta ante una patología que no suele alterar pruebas complementarias.

Estrategias de intervención para reducir el riesgo de caídas

La OMS sugiere intervenciones multifactoriales e individualizadas, dirigidas hacia los factores de riesgo detectados en una valoración previa multidimensional. Estas intervenciones, tienen como pilares fundamentales: el ejercicio físico; la valoración médica y funcio- nal; la modificación del entorno y el ajuste de medicación.

Vitamina D

Es una verdadera hormona multifunción, interviene en el mantenimiento de la función neuromuscular e implicada en la neuroprotección.

La evidencia hallada sobre el efecto de la suplementación de vitamina D en las personas mayores con caídas no es clara.

La revisión Cochrane 2012 concluye que la administración de vitamina D no reduce la incidencia ni el riesgo de caída de forma global en población comunitaria, pero sí recomienda su uso cuando hay un déficit asociado. En población residencial, sí es una estrategia eficaz.

Respecto a la dosis, la mayoría de los estudios realizados en ancianos frágiles, recomiendan 800-1000 UI diarias. Preferible, dosis diarias, que mensuales o semanales.

El tiempo de tratamiento debe ser de 12 meses al menos, para empezar a encontrar beneficio.

En cuanto al calcio, se recomienda su aporte con la ingesta de alimentos ricos en él.

Reducción de la polifarmacia

La OMS define la “polifarmacia” como la situación en la que un paciente toma tres o más fármacos”, más frecuentemente, se consideran cinco o más fármacos.

Es uno de los factores más fácilmente modificable.

La proporción de personas mayores en nuestro país con polifarmacia está entre 35-50%.

La administración conjunta de dos o más fármacos puede alterar el efecto de alguno de ellos dando lugar a “interacciones fármaco-fármaco” (IFF) que pueden ser:

• Farmacocinéticas. Son las más frecuentes. Provocadas por alteración de las características farmacocinéticas del fármaco que puede dar lugar a un aumento de las concentraciones plasmáticas (toxicidad) o disminución (falta de eficacia).
• Farmacodinámicas. Por alteración en los efectos del fármaco, provocando toxicidad.

La farmacovigilancia ha demostrado que en los ancianos existe una Prescripción Potencialmente Inadecuada (PPI). Hasta el 80% de las reacciones adversas a los medicamentos son secundarias a esta PPI.

Se deben evitar este tipo de fármacos utilizando herramientas como los criterios de STOPP-START ( Screening Tool for Older Person’s potentially inappropiate Prescriptions /screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropiate, indicated treatment).

Los criterios STOPP incluyen indicadores de PPI como IFF, medicamento-patología, duplicidad terapéutica, medicamentos que incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y caídas en personas mayores.

Dentro de estos fármacos, se encuentran los que afectan negativamente a los pacientes con tendencia a caerse como: benzodiazepinas tanto de vida media larga como corta, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina, antihistamínicos de primera generación, vasodilatadores, opiáceos.

Los criterios de START detectan la omisión de fármacos que puedan ser beneficiosos.

Dentro de las estrategias para disminuir la polifarmacia y que tienen efecto sobre la prevención de caídas se incluyen:

• Programas de educación y revisión farmacológica en Atención Primaria se relacionan con menor riesgo de caídas en entorno comunitario.
• La reducción de fármacos psicotropos disminuyen la incidencia de caídas en el entorno comunitario.

Manejo del entorno

En muchas ocasiones, es el entorno y no las capacidades del individuo el que crea barreras para que las personas mayores puedan envejecer en sus hogares y medio.

Evaluación de riesgos en el hogar

Más del 50% de las caídas y hasta el 80% ocurren en un lugar habitual (cocina, baño o dormitorio).

Hay que comprobar aquellos objetos favorecedores de caídas, y que suelen estar relacionados con el diseño y disposición de éstos como causa directa como son: suelos resbaladizos, ausencia de alfombras antideslizantes, agarres para ducha y baños, superficies irregulares, iluminación inadecuada, cables en el suelo, altura no ajustada de los muebles y sanitarios.

Es una estrategia eficaz para disminuir la incidencia y el riesgo de caídas sobretodo en ancianos con alto riesgo de caídas y déficit visual.

Para poder satisfacer las necesidades reales de las personas mayores, los espacios deberían diseñarse y adaptarse al concepto de “hogar inteligente” utilizando soluciones tecnológicas para aumentar, fundamentalmente, la seguridad.

Evaluación del riesgo en exteriores

Un entorno discapacitante es el que tiene barreras arquitectónicas, urbanísticas, en los transportes, en las comunicaciones.

El Proyecto Ciudades y Comunidades Amigables con las Personas Mayores es una iniciativa impulsada por la OMS destinada a crear entornos que faciliten el envejecimiento activo y saludable siendo impres- cindible que sean accesibles y contar con la participación de las personas mayores.

El documento “Step Safely Strategies for preventing y managin” publicado por la OMS recientemente es otro ejemplo de la preocupación por parte de esta organización por el problema de las caídas.

La Guía “Pregúntame sobre Accesibilidad y Ayudas Técnicas” está destinada a personas con discapacidad y profesionales del entorno físico (Accesibilidad Integral).

Aunque parece ya lejano, sólo han transcurrido dos años del comienzo de la pandemia por el coronavirus SARS CoV-2 que golpeó tan fuerte a nuestro sistema sanitario y a la sociedad.

Inicialmente nuestra colaboración como especialistas fue diversa, algunos integrados en grupos COVID de sala, otros como médicos de urgencia, asistencia en UHD, etc; y otros iniciando la propia atención como rehabilitadores tanto en UCI como en planta, intentando definir criterios de inclusión y exclusión para el manejo de los pacientes críticos basados en otras patologías y sin saber muy bien que esperar.

Para aquellos hospitalizados en sala de aislamiento, los expertos nos recomendaron el uso de vídeos, folletos o consultas telefónicas o videollamadas para seguir a los pacientes en rehabilitación, intentando conservar recursos de equipos de protección personal y evitando infecciones cruzadas.

Posteriormente y ante la reapertura de los gimnasios de Rehabilitación, ya se pudo atender presencialmente a estos pacientes, fundamentalmente a los que presentaban más afectación por su gravedad, ingresos prolongados, y secuelas de todo tipo.

La situación actual es muy diferente y nos permite un cierto respiro. Aún tenemos pacientes ingresados, algunos con gran afectación (fundamentalmente los no vacunados y los que presentan comorbilidades o inmunodepresión) pero en líneas generales no presentan el deterioro de otras olas.

Recibimos pacientes tanto de consultas externas de Unidades COVID como directamente desde Atención Primaria, además de los que ya conocemos durante el ingreso.

La NICE define a la Rehabilitación como un conjunto de intervenciones diseñadas para optimizar el funcionamiento, la salud y el bienestar y reducir la discapacidad de las personas en relación con su entorno. En el contexto de los síntomas persistentes de COVID-19, esto puede incluir proporción de información al paciente, educación, autogestión asistida y estrategias de gestión de síntomas y Rehabilitación (hoja informativa de la OMS sobre Rehabilitación).

En el momento del alta, después de la COVID-19 aguda, algunos pacientes presentan secuelas importantes pulmonares, físicas, cognitivas, nutricionales y de la fonación, las cuales deben ser correctamente evaluadas y abordadas.

La evidencia muestra que la dificultad para respirar, la fatiga, la niebla mental se encuentra entre los síntomas a largo plazo más comúnmente informados, por lo que el apoyo para éstos debe ser parte de un plan individualizado.

Se recomienda un enfoque multidisciplinario para la rehabilitación, incluido el manejo de la fatiga, el reentrenamiento de la respiración y la atención psicológica o apoyo psiquiátrico, ayudar a la persona a decidir y trabajar hacia las metas, como manejar y monitorizar sus síntomas, teniendo en cuenta que estos pueden fluctuar, y qué hacer si los síntomas empeoran o cambian.

El grupo de trabajo internacional coordinado por la European Respiratory Society y la American Thoracic Society recomienda que los supervivientes de la infección que tengan secuelas 6-8 semanas después del alta hospitalaria deben recibir un programa de rehabilitación integral.

A lo largo de la COVID-19, los síntomas y las alteraciones funcionales evolucionan, por lo que los enfoques de tratamiento deben adaptarse a las diversas fases de la enfermedad.

En relación con esto, las intervenciones también deben describirse de acuerdo con los servicios que sean adecuados para tratar/rehabilitar pacientes según la fase de la enfermedad. Y así Gutenbrunner y col. nos proponen:

• En la fase aguda, neumonía COVID: rehabilitación respiratoria y movilización temprana
• En la 2ª fase postaguda: rehabilitación respiratoria, movilización temprana, entrenamiento adaptado y entrenamiento de AVD
• En la 3ª fase, Síndrome post-COVID: manejo de acuerdo a las necesidades individuales: ejercicio aeróbico, tratamiento respiratorio, entrenamiento sensorial (gusto y olfato), tonificación muscular, entrenamiento del equilibrio, terapia ocupacional, tratamiento logopédico y programas de retorno al trabajo.

Aunque no hay mucha bibliografía en nuestro país sobre protocolos Post-COVID aplicados, tanto la experiencia de nuestro grupo como el sondeo telefónico en varios hospitales españoles indica que trabajamos en la misma línea.

La afección por SARS Cov 2 puede manifestarse con distintos niveles de gravedad, desde asintomático a grave, con o sin requerimientos de ventilación mecánica invasiva.

Al inicio de la pandemia parecía claro que los pacientes que mayores secuelas al alta presentarían serían los más mayores y los que desarrollaran enfermedad grave, incluso debilidad adquirida en UCI (DAUCI) y síndrome postUCI (PICS), que se manifestarían con sarcopenia, dinapenia y desacondicionamiento muscular y cardiorrespiratorio, independientemente de que se agravara por el posible desarrollo de la fibrosis pulmonar (FP) postSDRA. Por tanto, la debilidad muscular sería uno de los principales objetivos para el programa de rehabilitación.

En base al resultado de una batería de exploración, que buscaba diagnosticar sarcopenia, desacondicionamiento muscular y cardiorrespiratorio con o sin desaturación, con los medios clínicos a nuestro alcance (dinamometría, velocidad de marcha, TUG, etc.), y en función de otras secuelas (neuropatías, UPP, alteraciones cognitivas), se proponían unas pautas de tratamiento u otras.

En todos los pacientes candidatos se propuso un entrenamiento de fuerza-resistencia por carácter de esfuerzo, en lugar del clásico entrenamiento de resistencia cardiovascular, para intentar producir un efecto anabólico que revirtiera los efectos catabólicos de la enfermedad grave y se tradujera en aumento de fuerza y masa muscular.

Pérdida de masa muscular en enfermedad crítica

La enfermedad grave provoca un estado procatabólico agudo con efecto caquectizante y PMM que se traduce en importantes consecuencias físico-funcionales, en especial en pacientes que requieren VMI. La pérdida de masa muscular (PMM) en la enfermedad critica es la expresión final de eventos desencadenados por la enfermedad, la inflamación y el hipercatabolismo, relacionados con el aporte insuficiente de energía y nutrientes, pudiendo provocar fallo ventilatorio.

En otras etiologías distintas a la neumonía por covid-19 que causaban SDRA, la prevalencia de PMM puede llegar hasta el 60% y en DAUCI al 36% al alta hospitalaria, aumentando en pacientes que desarrollaban FMO o sepsis, y persistiendo en un 10% de los pacientes al año del alta.

Aunque se ha informado una recuperación completa en aproximadamente el 50% de las personas con miopatía y polineuropatía del paciente crítico (CIM y CIP respectivamente), la mejora está relacionada con la gravedad de la debilidad alcanzada. Los más graves pueden tardar meses en mejorar o permanecer gravemente afectados con una recuperación parcial o nula desarrollando enfermedad crítica crónica (ICC), que disminuye la tolerancia al ejercicio, produce fatiga crónica y reduce la CVRS.

La etiología de esta debilidad es multifactorial. El CIM parece ser el contribuyente principal de la atrofia muscular en respuesta a una mayor degradación y reparación muscular alterada, junto con inexcitabilidad de membrana muscular o mitocondrial y la disfunción de las células satélites. Esta atrofia puede agravarse en aquellos que presentan CIP.

La sarcopenia, el desuso y la inmovilización contribuyen al CIM con alteración propioceptiva, inhibición pre y/o postsináptica espinal y disminución de la excitabilidad del tracto corticoespinal debido a la reducción de las aferencias sensoriales.

El aumento de la esperanza de vida comporta un envejecimiento de la población y un aumento de la incidencia de la sarcopenia por envejecimiento, pudiendo presentarse entre el 10-30% de los comprendidos entre 65-75 años, pero superando el 40% en mayores de esta edad.

Dos vías principales desempeñan un papel fundamental en las vías de degradación de proteínas musculares y del tejido conectivo. Por un lado, aumenta la actividad del sistema ubiquitina proteasoma (UPS) con un extra de actividad en los músculos respiratorios en SRIS. Por otro, aumenta la autofagia cuyo equilibrio es esencial para mantener la fisiología celular normal en respuesta al estrés y un recambio muscular normal. En UCI se produce una regulación al alza de la autofagia. Asociado con el efecto caquectizante, la producción hepática de TNF alfa, IL1, IL6 y GDF-15 promueve la atrofia, facilitando la degradación musculoesquelética por UPS.

Con el CIM disminuye la densidad mitocondrial y aparece disfunción mitocondrial, tanto en la musculatura periférica como esquelética, con regulación a la baja de biogénesis y dinámica mitocondrial.

Por el lado de la síntesis proteica es muy interesante el papel de la red de señalización mTOR (mammalian target of rapamycin) como impulsor de la hipertrofia del músculo esquelético. La mTOR se puede activar por estímulos nutricionales o ejercicio de fuerza, la pérdida de estos estímulos por el reposo en cama y el desuso reducirá la síntesis de proteínas a la baja. Además, en la enfermedad crítica aparece la incapacidad del músculo para responder a estímulos anabólicos, provocando un frenado anabólico, especialmente de la síntesis de proteínas. La supresión de las vías de señalización anabólica es simultánea con la regulación al alza de la proteólisis, que parece se relaciona con la hipoxia y la inflamación intramuscular.

En ICC, la capacidad reducida del músculo para regenerarse del estado catabólico alcanzado en la UCI juega un papel en la atrofia muscular a largo plazo, relacionado con una reducción del recuento de células satélites. En esta entidad se activan genes implicados en la promoción del crecimiento y el desarrollo del músculo como la AMPK, que se acaba asociando con un aumento del depósito de colágeno en las biopsias musculares, lo que dificulta la reparación muscular. La AMPK es un sensor energético que trabaja en situaciones en las que disminuye la energía (se reduce ratio ATP/AMP), en ausencia de ingesta o ante situaciones de gasto energético elevado. En extremo activa la autofagia y limita la síntesis de proteínas, glucógeno y lípidos por estimulación del UPS.

Durante la enfermedad critica, los pacientes refieren fatiga como síntoma principal que protege para preservar la integridad del individuo. Se define como un síntoma incapacitante en el que la función física y cognitiva se ve limitada por las interacciones entre la fatigabilidad del desempeño o rendimiento y la fatigabilidad percibida.

Se ha reportado que el 50% de los supervivientes UCI informan de sensación de fatiga en el primer año del alta, siendo uno de los mayores contribuidores a la pobre calidad de vida. La fatiga no debe confundirse con fatigabilidad o fatiga de rendimiento, entendida esta última como disminución del rendimiento para una tarea concreta, que puede contribuir a la fatiga a largo plazo en pacientes con función física deteriorada.

El vínculo entre DAUCI y fatigabilidad de rendimiento no está claro, pero se piensa que la debilidad puede aumentar la fatigabilidad y reducir la capacidad para mantener la actividad. En primer lugar, el aumento de fatigabilidad puede desencadenar una respuesta nociceptiva de fibras aferentes mielínicas I y amielínicas IV, que tienen un efecto reductor de la tasas de activación de las motoneuronas. En segundo lugar, la fatigabilidad muscular por fallo en el acoplamiento excitación-contracción puede conducir a un mayor reclutamiento de unidades motoras para realizar una tarea submaximal dada. Este aumento del impulso o drive motor central activa áreas corticales sensoriales que aumenta la percepción del esfuerzo. Por lo tanto, la interacción entre estos mecanismos podría reducir el nivel de actividad física, dado que los pacientes tenderán a reducir su actividad para mantener la fatiga percibida dentro de su rango tolerable, lo que contribuirá a perpetuar y agravar el desacondicionamiento y aumentará el nivel de fatiga. A estos mecanismos, pueden contribuir otros de forma indirecta como factores psicológicos (depresión), nutricionales, sociales y conductuales (trastornos del sueño).

Siendo la fatiga un mecanismo de defensa para proteger el cuerpo del daño excesivo por la actividad física, la importancia para los rehabilitadores es doble. Por un lado, la reducción de la fatigabilidad del rendimiento es un objetivo esencial que debería suponer una mejora del rendimiento para ABVD en poblaciones clínicas. Y por otro, es una variable que controlar durante los entrenamientos, de forma individualizada.

Nuestra hipótesis de trabajo

Si la limitación del DAUCI viene determinada principalmente por la PMM y dinapenia y éstas influyen en la fatiga, el entrenamiento de fuerza-resistencia debería ser una buena opción en estos pacientes según la evidencia disponible al inicio de la pandemia.

Mediado por el equilibrio antagónico AMPK/mTOR, diariamente se produce un fino equilibrio entre la síntesis y la degradación de proteína (turnover proteico) en todo el organismo, especialmente en los músculos. La adenosina monofosfato quinasa AMPK media las adaptaciones producidas por el ejercicio de resistencia CV y el ayuno, mientras el mTOR facilita las adaptaciones al ejercicio de fuerza y a estímulos nutricionales anabólicos en especial por la activación de mTORC1. La actividad contráctil favorece el recambio más o menos importante de proteínas en función de la exigencia a la que se someta el músculo por medio de la actividad física, dependiendo este recambio del efecto de fosforilación de la mTOR, promovido principalmente por el ejercicio de fuerza y por la ingesta de proteínas. Además, el ejercicio de fuerza activa una ventana anabólica de 24h, en la que los aportes nutricionales pueden potenciar aún más la activación del mTOR y la síntesis de proteína.

La intensidad del ejercicio es determinante para conseguir ganancias de fuerza e hipertrofia. La evidencia actual deja claro que la metodología para el cálculo de la intensidad del 1RM, del XRM, el Rango del esfuerzo percibido (RPE) y el de repeticiones en la reserva (RIR) presentan dificultades metodológicas para su aplicación. Idealmente el entrenamiento de fuerza debería realizarse en función de la velocidad de ejecución de la fase concéntrica del ejercicio, pero se precisa de encoders lineales para medir la velocidad.

Para solucionar este problema, se propone aplicar la metodología de entrenamiento por carácter de esfuerzo. El carácter de esfuerzo establece niveles de intensidad que se relacionan con el número de repeticiones realizadas con respecto al total de las posibles para una carga impuesta, y se expresa con el número de repeticiones realizadas seguido entre paréntesis del máximo número de repeticiones posibles con ese peso (por ejemplo 6 con 5kg).

Nuestro tratamiento

Hasta enero del 2022 se han valorado en la consulta postcovid de RHB 120 pacientes, de este grupo han participado en el programa de rehabilitación con entrenamiento de fuerza-resistencia por carácter de esfuerzo 47.

Son candidatos al programa aquellos individuos con capacidad para bipedestar y ambular sin ayuda de terceros que reúnen criterios de sarcopenia definidos por dinamometría menor de 30kg en hombres, 20 en mujeres, con velocidad de marcha menor a 0.8m/seg, TUG mayor o igual de 10 segundos, SPPB menor o igual a 10, resultado del 2MWT inferior al 80% del resultado predicho según la fórmula de Selman y col. o que precisan oxigenoterapia al alta. Se excluyen los pacientes con déficits cognitivos que les impiden realizar el programa, con contraindicaciones absolutas para realizar ejercicio físico o con Barthel previo al ingreso inferior a 60 puntos.

De estos 47 han sido recogidos para este análisis 44, que fueron altados a domicilio tras ingreso hospitalario por un cuadro de neumonía grave por Covid-19 con o sin necesidad de ventilación mecánica invasiva en UCI. De eéstos, un varón causó alta del programa tras la identificación de una bulla enfisematosa en revisión de neumología y dos causaron alta voluntaria, una mujer por embarazo de riesgo y un varón para reincorporación a su trabajo. Finalmente han sido analizados 39 pacientes tras eliminar un caso por barrera idiomática insalvable que impedía la colaboración oportuna en el protocolo y otro por presentar comorbilidad limitante por Parkinson.

En base a las recomendaciones de la literatura, se ha realizado un entrenamiento con un carácter de esfuerzo alto según lo definido por González-Badillo, buscando adaptaciones de fuerza-resistencia, con 3 series de 15 (15 repeticiones de 20 posibles) con un peso determinado de forma semanal para 3 ejercicios compuestos que implican los grupos musculares más grandes (peso muerto, press de pecho y remo inclinado). Este entrenamiento lo repetían en su casa con una frecuencia de 3 veces por semana, con al menos un día de descanso entre cada sesión en el que podían hacer actividades aeróbicas, pero no repetir el entrenamiento de fuerza.

Resultados y conclusiones

Del análisis de los 39 pacientes que han completado el tratamiento, los resultados arrojan mejoras estadísticamente significativas (p<0.0001) en la dinamometría por sexos, que es una variable imprescindible para el diagnóstico y la valoración de las intervenciones terapéuticas para sarcopenia. En varones (25 casos), por T student para datos apareados, mejora la media 5.86kg (3.27-8.75); y en mujeres, por Wilcoxon la media mejora en 5.07kg (IC95% 2.48-7.66). Otra variable importante para valorar la funcionalidad en sarcopenia, el 2MWT, también mejora de forma estadísticamente significativa (p<0,0001) con una mejora de la media de 28.13m (IC95% 19.31-36.95) por T student para grupos apareados.

Nuestros resultados parecen concordar con la evidencia actual que muestra que el entrenamiento de fuerza-resistencia mejora condiciones de sarcopenia, incluido tras covid grave.

Introducción

Se define como deterioro funcional hospitalario (DFH), a la pérdida de la capacidad para realizar al menos una de las actividades de vida diaria (AVD), que el paciente mantenía dos semanas antes del ingreso. La prevalecía de la DFH es muy alta, siendo del 30% en pacientes mayores de 60 años y ascendiendo hasta el 70% en grupos seleccionados. Para disminuir este riesgo hemos desarrollado un programa para la prevención del DFH basado en planes de ejercicios disponibles en las televisiones de las habitaciones de M Interna y Oncología. Una vez seleccionados y evaluados por el rehabilitador y adiestrados por un fisioterapeuta, el pacientes debe ejecutar el plan de ejercicios dos veces al día.

Objetivos

• Conocer la efectividad del programa utilizando la Escala de Barthel.
• Grado de satisfacían y adherencia al mismo.

Material y método

Se han entrevistado, al mes del alta, los doce paciente que siguieron este programa durante noviembre de 2021.

Resultados

Sólo un paciente mantenía una situación de DFH El grado de satisfacción era muy alto con una puntuación media: 9.08 sobre 10. El 56% de los pacientes lo continuaban realizando en domicilio.

Conclusión

Nuestro programa genera gran satisfactorio y es de utilidad para la prevención de DFH.

En el inicio de 2020 nadie pensó que dos años más tarde aún estaríamos con mascarillas y hablando del COVID-19 y que sería una de las pandemias más letales que recordamos.

Nuestro país fue uno de los más afectados y en concreto para cada uno de nosotros la vida ha cambiado mucho. Ha motivado cambios, hemos tenido que reinventarnos y aplicar nuestros conocimientos en pro de la mejoría de estos pacientes.

El 20 de abril de 2020 mi hospital recibió, remitido desde el SACYL (Servicio Castellano-Leonés de Salud), un paciente para convalecencia tras situación de ingreso prolongado en hospital por neumonía por COVID. Tras la valoración para programar la rehabilitación de los primeros pacientes, nos dimos cuenta en el equipo multidisciplinar de la diferencia con un desacondicionamiento u otras rehabilitaciones por ingreso prolongado.

En el momento actual llevamos más de 180 pacientes que bien han sido remitidos directamente tras pasar el proceso COVID, por las secuelas que ha presentado o por agravamiento de otras patologías al tener infección Covid.

Al inicio, las complicaciones que todos veíamos y conocíamos hacían pensar en una neumonía bilateral con paso por UCI y con las complicaciones propias de dicho ingreso, pero de forma progresiva han ido apareciendo efectos secundarios precoces o diferidos que nos han ido haciendo cambiar nuestra perspectiva de tratamiento, abarcando: logopedia, terapia ocupacional, fisioterapia y a neuropsicología u otras especialidades (traumatología, neurología, psiquiatría, psicología clínica o lo que se precise).

En abril de 2020 creamos la unidad de “rehabilitación postcovid”, que a la postre sería la primera de España. En dicha unidad aplicamos toda nuestra experiencia en neurorrehabilitación intensiva.

Las complicaciones que hemos ido viendo afectaban a múltiples órganos y sistemas:

• el paciente ha estado ingresado durante un tiempo prolongado o es un paciente con baja movilidad: pérdida de masa muscular con el deterioro funcional y limitación de las ABVD
• Insuficiencia respiratoria secundaria: nosotros hemos visto que es multifactorial:
  • secundario a alteración de la función pulmonar
  • secundario a cambio en el patrón respiratorio, independientemente de la afectación pulmonar que haya presentado
  • secundario a la debilidad muscular o fibrosis pulmonar
• fatiga/astenia
• cognitivamente:
  • déficits amnésicos
  • ansiedad
  • trastornos cognitivos
  • pesadillas, alucinaciones mantenidas: muy vívidas
• sentidos y anejos
  • pérdida de gusto y olfato
  • alucinaciones olfativas o déficit de deglución
  • trastornos en la voz
  • alopecia
  • caída dental
• alteraciones analíticas
• cardiacas:
  • arritmias
  • miocarditis o IAM
• circulatorias:
  • TVP o microtrombosis
  • trastornos de circulación
• renal:
  • IR: agudas y crónicas
• locomotor:
  • déficit muscular
  • condritis, EA y afectación por enfermedades inmunológicas o neuropatía del paciente crítico

No todas las complicaciones las hemos visto en paciente ingresados en UCI sino incluso en pacientes leves. Por ello es importante tenerlas en cuenta y aplicar la rehabilitación de forma adecuada y precoz.

Existen algunas de ellas menos conocidas o quizá menos acostumbrados a reconocer, como son las alucinaciones y pesadillas vívidas cuyo origen en este momento aún es desconocido: inflamación cerebral, invasión del propio virus, farmacológico o anoxia puntual.

Se dijo durante un tiempo que la realización de deporte o ser deportista prevenía de complicaciones, al menos severas. Sin embargo, en deportistas y fundamentalmente de élite hemos visto que el COVID no pasa “desapercibido”, presentando:

• fatiga
• disnea
• déficit muscular
• condritis
• dolores articulares y de espalda

Actualmente parte de estas secuelas están englobadas en el long Covid o Covid persistente que puede prolongarse durante meses o años si no son tratadas adecuadamente.

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) o polirradiculoneuritis aguda es una enfermedad autoinmune, desencadenada por una infección viral o bacteriana, su incidencia es de 1.7/100000, únicamente el 3% puede recaer en los años subsiguientes. Es una patología poco frecuente y menos frecuente aún son los casos recurrentes, por lo que realizamos una revisión de su epidemiología, cuadro clínico, criterios diagnósticos y su manejo. Se trata de un paciente masculino de 21 años de edad, con cuadro de parálisis flácida ascendente progresiva (Síndrome de Guillain Barré) como único antecente destacable refire haber sido vacunado con 1ª dosis ARNm Pfizer-BioNTech, recibió manejo con inmunoglobulina, recupendose clínicamente por completo. Es dado de alta, y posterior a 7 semanas recibe 2 o dosis de vacuna ARNm Pfizer-BioNTech, acude reiteradamente a urgencias por deterioro progresivo de la marcha y perdida de fuerza en miembros superiores. Se diagnostica nuevamente de parálisis flácida ascendente progresiva (Síndrome de Guillain Barré), se realiza Electromiografía con datos compatibles con polirradiculopatía motora desmielinizante simétrica, se instaura tratamiento con inmunoglobulinas y corticoides altas dosis con mejoria parcial de sintomatología. A la exploración destaca debilidad mas acentiada en miembros inferiores con BM 4/5 de manera global, hipoestesia distal de extremidades y alteracion de la marcha y equilibrio. Actualmente se encuentra en tratamiento en unidad multidisciplinar de rehabilitación, que incluye fisioterapia, terapia ocupacional y terapia cognitiva.

Introducción

Se exponen 3 casos de mujeres que consultaron por omalgia intensa con diagnóstico de tendinitis calcificante del m. supraespinoso cuya calcificación terminó desapareciendo con mejoría clínica y radiológica completa tras iontoforesis con ácido acético.

Desarrollo

Se decidió realizar dicha técnica, ahora en desuso, tras fracaso de cinesiterapia y ultrasonidos porque no eran subsidiarias de barbotaje o preferían tratamientos menos invasivos. ¿Por qué esta técnica ha caído en desuso? ¿Hay evidencia de su no efectividad? Para responder a estas preguntas, realizamos una búsqueda de evidencia en la literatura sobre la efectividad del tratamiento, obteniendo resultados mayoritariamente negativos, aunque todos los estudios recientes disponibles son de cuestionable calidad.

Conclusión

Si bien teóricamente el ion acetato sería capaz de penetrar en la piel ayudado por la técnica de iontoforesis, parece poco probable que pueda alcanzar la calcificación en concentración suficiente como para ejercer su efecto. No obstante, en vista de los resultados obtenidos en estas pacientes y dada la baja calidad de los estudios… ¿Podríamos seguir considerándola como un arma terapéutica más para evitar el uso técnicas más invasivas? ¿Podríamos encontrar mejores resultados en estudios de mayor calidad?

Introducción

La pandemia por SARS Cov 2 ha llevado a nuestros centros sanitarios a diseñar nuevas vías de actuación con el fin de cubrir las necesidades de los pacientes a la mayor brevedad posible. La precipitación de los acontecimientos asimismo forjó vías de comunicación más rápidas y eficaces para abordar las alteraciones sufridas por la COVID tanto en fase aguda como crónica.

Existe experiencia amplia tras dos años de pandemia para el tratamiento en la fase aguda mientras que la experiencia en los síntomas a medio y largo plazo, así como la literatura al respecto, es más limitada. En este sentido, aún hoy existe escaso consenso respecto a la propia definición de covid crónico o persistente, sus síntomas así como su tiempo de duración. Sí existe consenso respecto a su existencia, es decir, se ha demostrado que existen unas secuelas a medio y largo plazo en un número significativo de pacientes que no pueden volver a su actividad con normalidad.

Con el fin de detectar y tratar todas las alteraciones que generan una discapacidad en los pacientes tras infección por SARS Cov 2, en nuestro departamento se creó un equipo multidisciplinar para el abordaje de las secuelas donde participan medicina interna, neumología, unidad de cuidados intensivos y rehabilitación como principales componentes. Además, existen un responsable del servicio de endocrinología y psiquiatría como apoyo según las necesidades requeridas. Nuestro servicio aborda la valoración de los pacientes en fase aguda tanto en la unidad de cuidados intensivos como en la sala de hospitalización. En dichas áreas, el paciente recibe tratamiento fisioterápico individualizado en caso de cumplir criterios. Dicho tratamiento cuenta además con el apoyo de vídeos realizados por nuestro equipo a los que puede acceder desde la televisión de su habitación y se le entrega y explica el “Manual de recuperación COVID”. Se realiza un seguimiento diario por parte del médico rehabilitador responsable de la consulta posCOVID de los pacientes ingresados en UCI, siendo citados todos ellos a las cuatro semanas del alta hospitalaria. Los pacientes son además valorados en la consulta posUCI por lo que, si alguno de ellos no hubiera sido valorado por nuestra unidad, sería derivado desde la misma. Los pacientes dados de alta de la sala de hospitalización son derivados a nuestra unidad según las necesidades que requiera el mismo. Nuestra unidad recibe además pacientes desde las consultas de medicina interna, neumología y atención primaria que, no habiendo sido ingresados, presentan sintomatología discapacitante.

Una vez derivado a nuestra unidad, el paciente es citado y valorado mediante escalas clínicas y estudios biomecánicos y funcionales. En cada visita se valoran los siguientes aspectos:

• Escalas clínicas/pruebas de valoración:
  • Dolor: Escala Visual Analógica / Dolor neuropático DN 4
  • Calidad de vida: eq 5d-5l
  • Área respiratoria: MRC dyspnea scale; otros síntomas (tos, dolor torácico, expectoración)
  • Área nutricional: pérdida de peso, alteraciones de la deglución y voz
  • Índice de Barthel
  • Balance muscular: MRC muscle scale
  • ManipHS
  • SPPB (short physical performance battery)
  • T6MM (metros, SatO₂, fc)
  • PIM(presión insporatoria máxima) / PEM (presión espiratoria máxima)
• Valoración biomecánica
  • Dinamometría nedmano/ibv: fuerza máxima media empuñamiento dcha/izda (n,%)
  • Valoración del equilibrio
  • Valoración global ROA, ROC, RGA, RGC
  • Índice somatosensorial, visual, vestibular
  • AMH análisis de la marcha
  • Screening riesgo de caídas: Fallskip®

Experiencia clínica

Dada la limitada evidencia científica, realizamos un estudio observacional con el fin de categorizar mejor los síntomas y necesidades de nuestros pacientes. Valoramos de manera consecutiva a los primeros 66 pacientes dados de alta de unidad de cuidados intensivos a las 4 semanas del alta mediante las pruebas descritas arriba. La mayoría de nuestros pacientes de nuestra muestra eran hombres con una media de edad de 60 años. Al mes del alta hospitalaria, nuestros pacientes presentaban los siguientes síntomas: tos 22%, dolor torácico 15%, disnea 47.5% o artromilagias 45%. La estancia media en la UCI fue de 16 días y la hospitalaria de 31,4 días. El 85% de nuestros pacientes presentaron un Índice de Barthel de 100. En el índice de EQ-5D-5L se registaron las dificultades siguientes: movilidad 71% problemas (58% leves), cuidado personal 46% problemas (36% leves), AVD 49% problemas (37%leves), dolor/malestar: 47% y 73% ansiedad o depresión. Las pruebas biomecánicas mostraron una deterioro de la fuerza máxima media de empuñamiento(derecha 74,6 %, izquierda 69,5% ), valores alterados en el Romberg ojos abiertos con gomaespuma (84,6 %) y ojos cerrados con gomaespuma (56,2 %). El resto de parámetros analizados en la marcha presentaron porcentajes dentro de la normalidad.

A los seis meses se realizó una nueva valoración de los mismos pacientes con el fin de poder valorar sus secuelas a medio largo plazo. Cabe destacar que se produjo una mejoría significativa en la calidad de vida mediante el EuroQol 5D 5L, el riesgo de caídas, la valoración global del Romberg gomaespuma tanto ojos abiertos como cerrados, los índices vestibular y somatosensorial así como la fuerza máxima de empuñamiento de ambas manos. Cabe destacar que no se produjeron mejorías significativas en la sintomatología de dolor, disnea y ansiedad depresión percibidas.

En cuanto “lo urgente dejó tiempo para lo importante”, surgió la necesidad de creación de una consulta específica para valorar a los pacientes afectados por la infección por SARS CoV-2.

Por las publicaciones disponibles y las valoraciones realizadas, tanto en la fase aguda en la UCI como durante el ingreso hospitalario en sala, se conocía la amplia variabilidad en la presentación clínica, desde la ausencia de síntomas claros hasta la afectación grave con necesidad de intubación orotraqueal y asistencia respiratoria, causando así gran discapacidad. La afectación neuromuscular asociada a sarcopenia, polineuropatía y atrofia muscular incrementaba aún más la discapacidad en estos pacientes.

Nos encontrábamos ante una enfermedad multisistémica que causaba importantes disfunciones respiratorias, cardiacas, del tracto gastrointestinal y sistema renal, y de incierta evolución clínica a largo plazo. Y además, ante el desconocimiento total sobre la cronicidad y las secuelas posibles asociadas, la importancia de la rehabilitación era un tema común que se reflejaba en todas las guías y recomendaciones nacionales e internacionales que se publicaban.

Por todo ello, por parte de los Servicios de Rehabilitación se crea la necesidad de una atención individualizada, especializada, ya no sólo durante el ingreso, sino también después del alta hospitalaria, creando así la Consulta Post Covid.

En la consulta de Rehabilitación Post Covid identificamos tres partes fundamentales:

• Valoración e identificación de los pacientes con discapacidad funcional, no sólo física sino también sociolaboral por este motivo.
• Tratamiento de las discapacidades funcionales.
• Identificación de las posibles secuelas, prescripción de ayudas técnicas y readaptación sociolaboral.

Derivación de los pacientes a la consulta Post Covid y cronología de las visitas

La derivación se realiza mediante interconsulta. Durante la estancia hospitalaria se identifican los pacientes que precisan seguimiento al alta, además de las interconsultas recibidas tras la valoración por otros especialistas en consulta, en un mayor porcentaje desde Neumología.

Se realizó un estudio con 86 pacientes valorados en la Consulta Post Covid de mayo a diciembre de 2020, y la cronología de la valoración en consulta quedó de la siguiente forma: tras el alta hospitalaria con ejercicios, una primera teleconsulta antes del mes del alta, una primera visita presencial entre las primeras 4-6 semanas, una sucesiva teleconsulta a los 2 meses de tratamiento rehabilitador y una revisión presencial a los 5-6 meses del alta.

Valoración en la consulta telefónica

Datos de filiación del paciente, procedencia y destino al alta, comorbilidades, antecedentes de enfermedad respiratoria y musculoesqueléticos, estado cognitivo, fechas y datos de inicio de síntomas, de ingreso y de alta hospitalaria, de ingreso y alta de UCI, porcentaje de neumonía, complicaciones durante el ingreso, tratamientos COVID recibidos, tests diagnósticos realizados, fechas de valoración por el Servicio de Rehabilitación, realización de tratamiento fisioterápico motor y/o respiratorio, escalas del Hospital de Sagunto, escala de Barthel, reincorporación sociolaboral, sintomatología persistente y exploraciones complementarias.

Valoración en la consulta presencial

Anamnesis realizada en consulta telefónica, cuestionario calidad de vida SF-12, exploración física general y valoración funcional que consiste en la realización de: Handgrip (Jamar®), dinamómetro de cuádriceps, PIMAX/PEMAX, Test Timed up and go, Fallskip, Test 6 minutos marcha.

Tratamiento y seguimiento

El tratamiento fundamental en estos pacientes ha sido la prescripción de programas de ejercicios presenciales y domiciliarios, con apoyo de material audiovisual y telemático. Se ha realizado un seguimiento inicial por un protocolo que ha sido modificado según los datos obtenidos en las valoraciones y los estudios realizados, y que se continúa optimizando según la evolución de las recomendaciones de las guías y la experiencia acumulada.

Introducción

El envejecimiento de la población conlleva aumento de caídas. La evaluación del riesgo y los planes de prevención son herramientas importantes para evitar fracturas.

Objetivo

Predecir el riesgo de caída en personas mayores de forma sencilla y rápida en consulta.

Material y método

Se analizó el riesgo de caída en 50 personas mayores de 65 años con Fallskip. Dicho sistema evalúa el riesgo de caída con un test que analiza estabilidad, marcha, sit&go, tiempo de reacción y tiempo total, sumado a otros factores como edad, sexo, peso, altura y caídas previas.

Resultados

Un 6% de pacientes presentó riesgo muy alto de caída, 16% riesgo alto, 28% riesgo moderado, 40% riesgo leve, 8% riesgo bajo y un 2% riesgo muy bajo de caída. El 61.5% de pacientes que había tenido una caída previa en el último año presentó un riesgo entre moderado y muy alto de sufrir una nueva caída.

Conclusión

• Haber tenido una caída previa y la edad son factores que aumentan la posibilidad de sufrir una nueva caída.
• Fallskip predice de forma objetiva el riesgo de caída en menos de 5 minutos, siendo de fácil uso en consulta.
• Con este mecanismo se podría iniciar una “Escuela de Prevención de Caídas” con las personas de mayor riesgo.

Introducción

Entre las manifestaciones no respiratorias de la infección por SARS-CoV-2, se ha confirmado la afectación del sistema nervioso, produciendo un amplio espectro de alteraciones. Hipótesis Existen alteraciones en el equilibrio de los pacientes ingresados en la UCI tras la infección por el virus SARS-CoV-2.

Material y métodos

Se diseñó un estudio transversal y descriptivo, aprobado por el Comité de Ética e Investigación del CHGUV, en las instalaciones del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación y con el laboratorio de valoración funcional biomecánica. Se realizó el estudio con una muestra de 59 pacientes, incluyendo a todos aquellos pacientes dados de alta de la UCI por SARS grave por la COVID-19 desde marzo hasta diciembre 2020.

Resultados

El estudió mostró un aumento de la inestabilidad cuando la información propioceptiva aferente se encuentra alterada. La estabilidad empeora cuando añadimos la anulación de la información visual. El hallazgo de un patrón vestibular, constatado por estudio biomecánico, hasta donde nos consta, es el primer trabajo que lo recoge e induce a profundizar en las causas que lo originan. Conclusión Deberían realizarse estudios comparativos para valorar si las alteraciones son debidas a la infección por COVID, al síndrome post DAUCI o un conjunto de ambos y más estudios prospectivos con el fin de caracterizar la evolución de las secuelas funcionales de la infección. El uso de las pruebas biomecánicas puede ser útil para describir determinadas alteraciones.

Introducción

Entre las manifestaciones no respiratorias de la infección por SARS-CoV-2, se ha confirmado la afectación del sistema nervioso, produciendo deblidad muscular y neuropatía generalizada. Hipótesis Existe una pérdida de la fuerza de empuñamiento en ambas manos en los pacientes ingresados en la UCI tras la infección por el virus SARS-CoV-2.

Material y métodos

Se diseñó un estudio transversal y descriptivo, aprobado por el Comité de Ética e Investigación del CHGUV, en las instalaciones del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación y con el laboratorio de valoración funcional biomecánica. Se realizó el estudio con una muestra de 59 pacientes, incluyendo a todos aquellos pacientes dados de alta de la UCI por SARS grave por la COVID-19 desde marzo hasta diciembre 2020. El sistema NedMano/IBV registra la fuerza máxima mediante un dinamómetro electrónico y compara los resultados entre ambas manos y/o con una base de datos de normalidad. Resultados Se confirma la pérdida de fuerza de empuñamiento en ambas manos.

Conclusión

Deberían realizarse estudios comparativos para valorar si las alteraciones son debidas a la infección por COVID, al síndrome post DAUCI o un conjunto de ambos y más estudios prospectivos con el fin de caracterizar la evolución de las secuelas funcionales. El uso de las pruebas biomecánicas puede ser útil para describir nuevas alteraciones.

Introducción

El pie puede llegar a ser difícil de evaluar clínica y radiológicamente dada la complejidad anatómica y número de huesos con los que cuenta este miembro. Y más, si a esto último le sumamos todas las variaciones óseas que en éste se pueden presentar alterando la “normalidad”. Dada la forma de estos osículos y su localización en zonas que suelen ser asiento de patología traumática, puede resultar difícil diferenciarlos de fragmentos fractuarios.

Objetivo

Con este trabajo hemos buscado repasar las variantes óseas del pie más frecuentes que podrían llegar a confundir al clínico que las encuentre en caso de que este no las conozca, además de ver la patología y síndromes dolorosos que estas pueden llevar asociadas.

Conclusión

En la práctica clínica resulta de vital importancia conocer las características clínicas y radiológicas de estas variantes para poder evitar confusiones y ofrecer unos diagnósticos certeros que nos ayuden a proporcionar el mejor tratamiento a nuestros pacientes.