Paresias en MMSS
Anamnesis
Paciente varón de 72 años de edad que consulta en puertas de urgencias por disnea en reposo a mínimos esfuerzos asociada a abundantes ruidos respiratorios, junto con fiebre termometrada de 38ºC. Como antecedentes personales presenta: hipertensión arterial, diabetes mellitus II, dislipemia, exfumador 2-3 paquetes/día desde hace 2 años, hipoacusia bilateral, ictus isquémico con ceguera izquierda residual y con tratamiento habitual de: glibenclamida 5mg, ticlopidina 250mg, amlodipino 5mg, omeprazol 20mg, pentoxifilina 400mg, buflomedil 150mg, atorvastatina 40mg, Aácido acetilsalicílico 100mg. Debido a esto, se mantiene en observación hasta mejoría con observación domiciliaria. Al día siguiente vuelve a consultar por dolor torácico, con sensación de quemazón y sudoración fría. El ECG no presentó alteraciones de lesión miocárdica aguda y la analítica con enzimas miocárdicas no revelaban ninguna alteración. Ante la continuidad del dolor torácico típico y persistente se le realizó una coronariografía, vía femoral izquierda, donde se apreció enfermedad de 3 vasos y tronco coronario inferior con afectación difusa de todo el territorio coronario. Tras la finalización del estudio, ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos por cuadro de paresia en ambos miembros superiores con conservación de fuerza en miembros inferiores.
¿Qué patología se sospecharía?
¿Qué pruebas solicitaría?
Resolución del caso
Diagnóstico diferencial
Síndrome centromedular de Schneider
El síndrome centromedular consiste en una lesión medular, normalmente precedida de un traumatismo, que se expresa como debilidad en brazos pero con fuerza conservada en piernas así como pérdida de sensibilidad. Para el diagnóstico se utiliza la RMN, ya que es difícil encontrar lesiones en radiología convencional o en la TAC. En la RMN observaríamos un área de hemorragia o edema en la médula, afectando la sustancia gris central y los haces espinotalámicos. La ausencia de traumatismo previo nos ayudaría a descartar la lesión centromedular1.
Infarto de la arteria espinal anterior
La clínica del infarto de la arteria espinal anterior consiste en debilidad por debajo del nivel de lesión con pérdida de la sensibilidad térmica y nociceptiva con conservación relativa de la propiocepción y la sensibilidad vibratoria. La arteria espinal irriga los 2/3 ventrales de la médula espinal. Se puede asociar a arteriosclerosis o disección de la arteria aorta. Mediante RMN encontraríamos unas lesiones de engrosamiento medular en secuencias T1 mientras que en secuencias T2 hallaríamos lesiones hiperintensas longitudinales2.
Síndrome de Parsonage-Turner bilateral
El síndrome de Parsonage-Turner consiste en una inflamación del plexo braquial que provoca dolor grave en el miembro afecto acompañado de debilidad y pérdida de sensibilidad. Suele estar asociado a enfermedades víricas, autoinmunes, cirugía y abuso de heroína. Se diagnostica mediante estudio neurofisiológico, es característico la pérdida de amplitudes motoras y sensoriales con conservación de la velocidad. Con la EMG de aguja encontraríamos denervación (fibirilaciones, ondas positivas, cambios en el potencial de unidad motora) de los músculos afectos. Con la RMN hallaríamos aumento de señal en la secuencia T2 en los músculos supraespinoso, infraespinoso y deltoides; mediante la secuencia eco-gradiente se pueden visualizar lesiones inflamatorias en el plexo braquial. Descartamos este diagnóstico debido a la ausencia de dolor y a que resulta extremadamente raro que sea biliteral3.
Mielinosos central pontina
La mielinosis central pontina se caracteriza por un cuadro agudo de tetraparesia, disartria y disfagia, producida por desmielinizacion en el tronco de encéfalo con preservación de los axones y las neuronas asociado a hiponatremia, fallo hepático, pancreatitis, neoplasias, quemaduras graves, hemodiálisis y sepsis. En las imágenes de RMN aparecen lesiones hiperintensias en T2 afectando el puente de encéfalo que demuestra el aumento del contenido de agua en estas regiones4.
Síndrome del "hombre en el barril"
El síndrome del “hombre en barril” consiste en una paresia de miembros superiores con preservación de fuerza en miembros inferiores debido a lesiones hipóxicas cerebrales supratentoriales del área prerolándica cortical y subcortical.
Pruebas complementarias
Las pruebas a solicitar son:
- RMN cerebral
- RMN medular
- EMG y ENG
Al paciente se le solicitó estudio mediante RNM cerebral en la que se observaron múltiples infartos bilaterales y bastante simétricos infra y supratentoriales a nivel de ambos hemisferios cerebelosos, así como a nivel de lóbulos frontales, parietales, occipitales y temporal derecho, delimitando en todo momento territorio limítrofe de la circulaciones media, anterior y posterior.
Ante estos hallazgos de la RMN producidos muy probablemente a hipoxia debida a factor hemodinámico creemos que el diagnóstico más probable del paciente sea el de Síndrome del “Hombre en barril”.
El paciente pasó, tras su estabilización, al servicio de Neurología, donde se completó estudio. Posteriormente el paciente se trasladó al servicio de Medicina física y rehabilitación donde realizó terapia física en gimnasio y terapia ocupacional. Finalmente fue dado de alta de forma satisfactoria con discreta paresia residual de MSI.
Discusión
El término “Síndrome de Hombre en barril” fue introducido por Sage en 19835 para definir un síndrome donde aparecía la impotencia funcional de miembros superiores , dejando intactos los miembros inferiores dando así la apariencia de un hombre atrapado en un barril.
En el artículo de Sage, él mismo hace referencia a que el término “síndrome del hombre en barril” es originario de J.P. Mohr6, el cual lo describió en 1969 como un infarto en zona distal limítrofe de la arteria cerebral anterior y media causado por estados de hipoperfusión cerebral.
El paciente de este caso presentó hipoperfusión cerebral durante la realización de la coronariografía.
Sage5 en la primera descripción de este síndrome señalaba la elevada mortalidad del mismo, siendo ésta de hasta un 93%, considerando de manera generalizada este dato como pronóstico definitivo de este cuadro.
Al revisar la literatura publicada posteriormente, observamos que este pronóstico varía según el nivel de conciencia del paciente, de manera que los pacientes comatosos siguen teniendo un pobre pronóstico con pequeñas excepciones9, pero en los pacientes no comatosos la evolución suele ser favorable con una excelente recuperación funcional10 al igual que sucede en el caso que presentamos.
Bibliografía
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- Olejniczak PG, Ellenberg MR, Eilender LM, Muszynski CT. Man-in-the-barrel syndrome in a noncomatose patient: a case report. Arch Phys Med Rehabil 1991 Nov;72(12):1021-1023.