Coxalgia bilateral en paciente gestante
Anamnesis
Mujer de 38 años sin antecedentes de interés salvo gestante de 36 semanas, remitida a Urgencias por dolor en el tobillo derecho y ambas caderas de un mes de evolución sin antecedente traumático. Refirió empezó con dolor e hinchazón de tobillo derecho y posteriormente dolor de ambas caderas que le dificultaba la marcha, de manera que había tenido que coger muletas y posteriormente silla de ruedas, con la que acudía. No se realizaron pruebas complementarias, se diagnosticó de “esguince de tobillo”. Se pautó vendaje mediante Tensoplast® y paracetamol; y se remitió a su domicilio.
Al mes, 40ª semana de gestación, ingresó en el hospital por contracciones, que desembocaron en un parto vaginal sin complicaciones. Durante el ingreso, persistió la sintomatología de dolor de tobillo derecho, caderas e ingles durante la deambulación que cedía con el reposo, con agudizaciones que incluso dificultaban el sueño nocturno.
Exploración física
A la exploración:
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Caderas: movilidad completa e indolora de ambas articulaciones coxofemorales. Dolor a la palpación de trocánter mayor bilateral. Sin signos inflamatorios.
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Raquis lumbar: no dolor espinosas lumbares, no contracturas musculares lumbares, movilidad lumbar completa e indolora. ROT patelares y aquíleos presentes y simétricos. Lassègue y Bragard negativos. Balance muscular: MMII 3/5 bilateral. Sensibilidad superficial MMII al pinchazo sin alteraciones. Caminaba con claudicación de ambos miembros inferiores y flexión de ambas caderas y necesitaba muletas o silla de ruedas para sus desplazamientos.
¿Qué patología presentó nuestra paciente?
¿Qué pruebas diagnósticas hubieras solicitado?
Resolución del caso
Diagnóstico diferencial
Fractura del extremo proximal del fémur por estrés
Las fracturas subcondrales de la cabeza femoral por estrés pueden ser de dos tipos: tipo insuficiencia, con hueso de mala calidad en ancianos, pacientes en tratamiento con corticoides o en transplantados hepáticos o renales; o tipo fatiga con el hueso de calidad normal, pero sujetas a altos esfuerzos repetitivos en sujetos jóvenes y sanos. La clínica cursa con dolor de cadera sin antecedente traumático de ritmo mecánico. La prueba diagnóstica de elección es la RMN. En T1 La cabeza femoral es hipointensa con una banda irregular, discontinua, de baja intensidad paralela y convexa a la placa terminal del hueso subcondral. En T2 la cabeza femoral es hiperintensa (Figura A). El tratamiento es conservador en la fase inicial mediante descarga con bastones y tracción. Sin embargo cuando hay colapso de la cabeza femoral y aumenta el dolor, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico mediante osteotomía en el paciente joven o artroplastia total de cadera o hemiartroplastia en pacientes de edad avanzada.
Necrosis isquémica de la cabeza femoral
Se define como la muerte in situ de todos los componentes orgánicos de un segmento de hueso. La localización más frecuente es la cabeza femoral. Es una entidad clínica que afecta a personas jóvenes entre los 30 y principios de los 40. La historia natural de las lesiones depende de la ubicación, el tamaño y la extensión de la lesión y sigue una serie de etapas distintas, terminando en la destrucción de la superficie articular de la articulación. Hay dos tipos principales: Infarto de hueso medular, que implica la arquitectura trabecular ósea y cavidades en metáfisis, con curso clínico silencioso en la mayoría de los casos ; y el infarto yuxta‐articular, que se encuentra en el hueso subcondral, que cursa con dolor que aumenta con la carga. El diagnóstico precoz y la intervención inmediata es muy importante ya que podría preservar la articulación del colapso. La prueba diagnostica de elección es la RMN, en la que aparece hipointensidad en T1 y T2, junto con el signo de la doble línea: banda de forma lisa, bien delimitada y cóncava, que corresponde a la reparación del tejido alrededor de la zona necrótica (figura B). El tratamiento puede ser descarga y farmacológico sintomáticos o quirúrgico mediante artroplastia si existe colapso de la articulación.
Coxartrosis rápidamente destructiva (CRD)
La CRD es una rara y peculiar forma de coxartrosis caracterizada por la destrucción de la articulación coxofemoral, con una apariencia previa normal, en un período relativamente corto, que afecta preferentemente a mujeres de edad avanzada. Suele ser unilateral y la destrucción articular se manifiesta entre 6 y 12 meses tras el inicio de los síntomas. Suele cursar con mayor dolor y discapacidad que la artrosis convencional. En la CRD se produce inicialmente una lisis del cartílago articular y posteriormente la destrucción de la cabeza femoral, a diferencia de la necrosis isquémica de la cabeza femoral en la que primero se produce una osteonecrosis y secundariamente se origina el colapso. Aunque el mecanismo de la rápida destrucción de la articulación coxofemoral es desconocido, en su patogenia se han incriminado factores inmunológicos y vasculares, e incluso algunos autores creen que se trata de una manifestación local de una enfermedad sistémica, por cuanto asocia en ocasiones la destrucción concomitante de otras articulaciones, especialmente del hombro. Radiográficamente esta afección se ha definido como un estrechamiento progresivo del espacio articular de más de 2 mm/año, evolucionando a una desestructuración articular que la distingue de la artrosis convencional por la respuesta hipotrófica ósea manifiesta en la escasez de osteófitos. (Figura C). La RM puede ayudar al diagnóstico, observándose edema difuso de la medula ósea de la cabeza y cuello femoral, pudiéndose extender al acetábulo, así como un aumento del líquido sinovial. El diagnostico de la CRD es esencialmente un diagnóstico de exclusión. El tratamiento consiste en la sustitución protésica de la articulación.
Osteoporosis transitoria de cadera (OTC)
La OTC es una patología infrecuente, autolimitada de etiología desconocida; caracterizada por osteopenia de la porción proximal del fémur. Afecta a varones de mediana edad y a mujeres en el tercer trimestre del embarazo, y más raramente en el posparto. Se caracteriza por dolor inguinal agudo, progresivo e incapacitante sin antecedente de traumatismo. La prueba diagnóstica de elección es la RMN donde se observa hipointensidad en T1 y una hiperintensidad en T2 sugestivas de edema medular óseo. El tratamiento es la descarga de el/los miembros afectos así como fármacos analgésicos como paracetamol y otros: bifosfonatos, calcitonina nasal, estrógenos, calcio y vitamina D.
Otras: artritis infecciosa con osteomielitis, metástasis ósea
Poco probables.
Pruebas complementarias adicionales
¿Qué pruebas complementarias podrían aportarnos algún dato objetivo?
En nuestro caso, se solicitó radiografía simple lumbar y de pelvis, posteriormente, RMN lumbar y de caderas durante el ingreso postparto.
Según el informe radiológico: importante edema óseo en ambas cabezas y cuellos femorales, esfericidad de la cabeza femoral conservada. No se ven líneas subcondrales por osteonecrosis. Derrame articular bilateral. No se ven alteraciones en acetábulos óseos. Mínimo edema en las estructuras musculares de la vertiente anterior de ambas caderas (psoas‐iliaco y recto anterior femoral de cuádriceps).
Otras pruebas complementarias que se podrían haber solicitado son radiografía simple de tobillo derecho, gammagrafía de MMII, analítica de sangre con fórmula, factores reactantes de fase aguda y marcadores reumatológicos; y análisis de orina.
Desenlace del caso clínico
El diagnóstico definitivo fue osteoporosis transitoria de cadera. Se indicó descarga de MMII y se remitió a Rehabilitación. Actualmente, a los dos meses del parto, la paciente presenta mejoría clínica, refiere menos dolor al caminar y lo realiza con ayuda de dos bastones. Se encuentra en tratamiento rehabilitador mediante magnetoterapia de ambas caderas, movilizaciones activas y activo‐asistidas de MMII, así como potenciación global de miembros inferiores.
Discusión y conclusiones
La osteoporosis transitoria de cadera (OTC) es una patología infrecuente y autolimitada caracterizada por osteopenia de la porción proximal del fémur.1 Se da en embarazadas en el último trimestre, y más raramente en el posparto.3
Nordin y Roper describieron por primera vez la osteoporosis asociada con el embarazo en 1955. Posteriormente, Curtiss y Kincaid, en 1959, presentaron 3 casos de desmineralización transitoria de la cadera durante el embarazo. Lequesne acuñó el término “osteoporosis transitoria” en 1968 para describir el inicio súbito y la auto‐resolución del proceso en el fémur.2
La prevalencia es desconocida, pero se cree que el bajo número de casos descritos en la literatura es posiblemente influenciado por la baja detección.2
La etiología y patogenia son desconocidas. Entre las posibles causas se incluyen isquemia repetida, microtraumatismos, disfunción neurovascular, las deficiencias en el metabolismo óseo y sinovitis. El mecanismo más aceptado es la acumulación de daño microvascular de osteopenia, sobrecarga debido al aumento de peso corporal y los cambios hormonales del embarazo. Estos procesos dan lugar a isquemia tisular y edema de la médula ósea, que son características de la osteoporosis transitoria.4
Clínicamente cursa con dolor inguinal y en el muslo agudo, de ritmo mecánico e inflamatorio. Es incapacitante y progresivo, que produce cojera e incluso impotencia funcional. Hay formas que pasan desapercibidas, con dolor leve pelvicrural al final del embarazo que se resuelven de forma espontánea. Suele afectar a la cadera de forma unilateral y es rara la bilateralidad (un tercio de los casos)3; también puede afectar a otras articulaciones en las extremidades inferiores como la rodilla o el tobillo, como en el caso de nuestra paciente.2
Los parámetros de laboratorio son normales, a excepción de la velocidad de sedimentación glomerular y los valores urinarios de hidroxiprolina que están elevados, hallazgo normal en las embarazadas.3
Respecto a las pruebas de imagen, las radiografías evidencian una desmineralización de la cabeza femoral sin afectación del espacio articular, que se puede extender al cuello femoral, trocánteres o incluso el acetábulo y las ramas pélvicas. En nuestro caso se limitó a cabeza y cuello. Las iniciales pueden ser normales porque hay un periodo de ventana y la osteopenia radiológica se establece entre 3 y 6 semanas del inicio de los síntomas.3 La gammagrafía con tecnecio evidencia un aumento de la captación de radiotrazador en las caderas, es sensible pero inespecífica ya que estos hallazgos pueden encontrarse en cambios inflamatorios asociados con la infección, necrosis vascular, tumores u otras causas. La ventaja es que no tiene periodo ventana.2 La RMN es el método de elección para el diagnóstico. Es muy sensible y específica. Por otra parte, es capaz de diagnosticar las alteraciones a las 48h del inicio de la clínica. Los hallazgos consisten en un hipointensidad en T1 y una hiperintensidad en T2 sugestivas de edema medular óseo.3 El edema suele ir acompañado de derrame articular.2 La realización de RMN durante el tercer trimestre del embarazo es generalmente considerada segura.4 La RMN también sirve para el control evolutivo, se recomienda realizar nueva resonancia a las 8 semanas para valorar la evolución de la enfermedad y confirmar finalmente el diagnóstico.3
El tratamiento consiste en el control del dolor y la descarga de la extremidad afectada caminando con bastones.3 El paracetamol se recomienda para la analgesia durante todos los trimestres del embarazo y generalmente se considera seguro debido a su uso generalizado y la escasez de efectos adversos documentados.4 El dolor responde mal a los antiinflamatorios no esteroideos,3 además de estar contraindicados en embarazadas. Los bifosfonatos orales o intravenosos han demostrado una eficacia rápida, sin embargo, estos compuestos no deben utilizarse durante el embarazo a causa de depósito confirmado en el hueso fetal debido al paso transplacentario.2 La calcitonina intranasal puede ser una opción alternativa durante el embarazo debido a que la molécula no pasa a través de la placenta, pero todavía no hay resultados a largo plazo.2 También se han empleado otros fármacos, incluyendo calcio, vitamina D, estrógenos; no obstante ninguno de ellos se recomiendan actualmente debido a que su eficacia aún no está demostrada.4
La fractura patológica es una complicación infrecuente pero con gran importancia por sus consecuencias: necrosis avascular y artrosis. Si no se descarga el miembro afectado por un diagnóstico tardío pueden aparecer.3 El tratamiento consistiría en la intervención quirúrgica mediante fijación interna o artroplastia según las características particulares de la fractura y el tiempo de evolución de la misma. Durante el parto hay riesgo de fractura de fémur por la posición de flexión y abducción utilizada en el período expulsivo, pero el parto vaginal no está contraindicado si se es cuidadoso en la colocación de la paciente.3
Se debe hacer un diagnóstico diferencial con patologías con cuadro clínico similar; como la necrosis isquémica de la cabeza femoral (NICF), la más frecuente, y la fractura de extremo proximal de fémur por estrés. La NICF también afecta habitualmente a pacientes jóvenes, presenta un curso insidioso, sin embargo presenta distintos hallazgos en las pruebas de imagen, en la radiología simple (esclerosis, radiolucencia y finalmente colapso femoral) y en la RMN se muestra una hiposeñal en T1 y T2 con signo de la doble línea, que no se objetivaron en nuestro caso. En cuanto a la fractura de extremo proximal de fémur por estrés, puede afectar también a pacientes jóvenes y sanos, no obstante, sujetos a altos esfuerzos repetitivos, no siendo el caso de nuestra paciente. Por otra parte, en las pruebas de imagen se objetivan hallazgos diferenciados, apareciendo en la RMN una banda hipointensa en T1 y T2 convexa a nivel de la epífisis, hallazgo tampoco encontrado en nuestra paciente.
En cuanto al pronóstico, la resolución suele ser espontánea y sin secuelas entre los 3 y 6 meses después del parto, tanto clínica como radiológicamente.3
En conclusión, la OTC en pacientes gestantes es una patología infrecuente, de difícil diagnóstico ya que el curso clínico de inicio súbito, invalidante, de ritmo mecánico‐inflamatorio sin antecedente traumático es poco definitivo; y por la reticencia a realizar radiografías en la mujer gestante. Por lo que es necesario conocerla para poderla diagnosticar a tiempo y así establecer la prevención necesaria para evitar la fractura.
Bibliografía
- X Miguéns‐Vázquez, S Pagazaurtundúa Gómez. Osteoporosis transitoria, diagnóstico a considerar en la patología dolorosa de la cadera. Rehabilitación (Madr). 2007;41(2):92‐4
- Antonio Cano‐Marquina, Juan J. Tarín, Miguel‐Ángel García‐Pérez, Antonio Cano. Transient regional osteoporosis . Maturitas 77 (2014) 324‐329.
- Paloma Vallejo Pérez, Isabel Camaño Gutiérrez, M. Dolores Montañez Quero, Olga Villar Ruiz , Antonio García Burguillo. Osteoporosis transitoria de cadera y gestación. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(4):148‐151.
- Maria E. Reese, MD, Colleen Fitzgerald, MD, MS, Christina Hynes, MD. Transient Osteoporosis of Pregnancy of the Bilateral Hips in Twin Gestation: A Case Series. PM R 7 (2015) 88‐93.