Doctor, me duele la nalga
Anamnesis
Acude a la consulta de Rehabilitación una mujer de 52 años sin antecedentes de interés, que presenta dolor en zona lumbar baja que irradia hacia la zona proximal del miembro inferior derecho, con una zona de máximo dolor sobre la nalga, desde hace 1 año. No recuerda desencadenante claro, no alteración de esfínteres, no alteraciones ginecológicas ni reumatológicas, no síndrome constitucional.
Exploración física
Exploración: Lasègue derecho positivo, balance muscular en miembros inferiores 5/5 global, ROT simétricos y conservados, no alteraciones sensitivas, puntos gatillos activos en musculatura glútea derecha.
Pruebas complementarias
La paciente aporta estudio radiográfico sin datos de interés a nivel lumbar ni coxal. Una resonancia magnética (RNM) lumbar donde destaca degeneración discal L2-L3 y L5-S1.
Evolución
Inicialmente se aplica un tratamiento basado en cinesiterapia (ejercicios lumbares y estiramientos glúteos) y escuela de espalda, pero la paciente no percibe ningún cambio en sus dolencias.
Establecemos, a pesar de su posible relación lumbar, que el dolor tenga mayor relevancia como síndrome miofascial de la musculatura glútea y piramidal al encontrar puntos activos en ambos. Se decide infiltración de toxina botulínica (350U Dysport®) en 2 puntos en glúteo menor y 1 punto glúteo medio. Tras 3 meses sin mejoría, se reinfiltra (100U Botox®) con nuevo fracaso terapéutico.
Reexplorada la paciente, persisten los mismos puntos de dolor miofascial. La movilidad de cadera está conservada pero con la aducción y la rotación externa se reproduce parcialmente la sintomatología. Ante la posibilidad de disfunción piramidal, se solicita nueva RNM de pelvis: se informa de bursitis trocantérea bilateral y aumento de plexo venoso adyacente a ambos nervios ciáticos, pero no informan de ninguna alteración estructural en el músculo piriformis.
Se comenta el caso y los hallazgos con Cirugía vascular y Radiología, ambos descartan que la malformación venosa sea el origen del dolor y sea necesaria cualquier actuación. Debido a la clínica compatible con un síndrome piramidal, se decide la infiltración ecoguiada del músculo piriformis con toxina botulínica (60U Xeomin®) tras descartar clínicamente la bursitis trocantérea.
La última infiltración tampoco resulta efectiva. La paciente refiere persistencia de dolor localizado en la nalga sin cambios desde el inicio del proceso, con irradiación ocasional a miembro inferior derecho. Lasègue bilateral a 50º, balance muscular 5/5, región de hiperestesia en región L5-S1 derecho, ROT simétricos y conservados.
Tras el fracaso terapéutico previo, todo parece indicar que nuestras orientaciones diagnósticas (dolor miofascial glúteo, síndrome piramidal) no son las adecuadas.
¿En qué orientación diagnóstica está pensando?
¿Cuál sería su siguiente actuación?
Resolución del caso
Dado el dolor discapacitante y la sospecha de afectación del nervio ciático, se valora con Radiología la posibilidad de realizar un estudio tractográfico del mismo.
Tras la RNM con tractografía y focalizar el estudio en la zona de dolor, se llega a la conclusión de que podría tratarse de un impingement isquiofemoral derecho con signos de irritación secundaria del nervio ciático derecho (posiblemente por vecindad de tipo inflamatorio). En STIR el músculo cuadrado femoral derecho y el nervio ciático presentan hiperintensidad de señal (figura 1). El espacio cuadrado femoral mide 11mm, el espacio isquiofemoral, 19mm. El estudio de tractografía no presenta alteración intrínseca del nervio ciático.
Tras revisar la bibliografía sobre el impingement isquiofemoral, entidad desconocida hasta la actualidad para nosotros, se decide infiltración ecoguiada del músculo cuadrado femoral con 3cc de betametasona y 1cc de mepivacaína.
A las 2 semanas, la paciente presenta una gran mejoría. El dolor continuo y la ciatalgia han desaparecido. Permanece el dolor local cuando se sienta en ciertas posturas. Se añaden 10 sesiones de microondas en nalga con estiramientos post isométricos de musculatura rotadora externa de la cadera derecha. Medidas posturales (evitar cruzar las piernas).
Actualmente, tras 4 meses desde la infiltración, la paciente permanece asintomática.
El síndrome de impingement o pinzamiento isquiofemoral (IFI) es definido como el dolor que se produce debido al estrechamiento del espacio entre la tuberosidad isquiática y el trocánter menor produciendo un compromiso del músculo quadratus femoris (QFM) (cuadrado femoral) con morfología anormal y/o alteración de la intensidad de la señal en la imagen de RNM. Esta entidad fue descrita por primera vez por Johnson en 1972 en pacientes con dolor tras cirugía de cadera. Más recientemente, está alteración ha aparecido en pacientes sin cirugía o traumatismo previo.3,4
El paciente con IFI se presenta con dolor crónico que localiza en la ingle, la cadera o en el glúteo, por lo general sin desencadenante. El dolor puede irradiarse hacia la extremidad inferior por compresión sobre el nervio ciático, como era el caso de nuestra paciente. Puede asociar otros síntomas como chasquido, crepitación, bloqueo articular… El dolor se reproduce durante ciertas maniobras (flexión, abducción y rotación interna), (extensión, aducción y rotación externa, como en el caso que hemos presentado), pero no existe ninguna prueba clínica que confirme el diagnóstico.
La radiografía simple de cadera sería la primera prueba diagnóstica a solicitar. Suelen ser normales, aunque los cambios óseos crónicos (esclerosis y cambios quísticos) del trocánter menor e isquion pueden estar presentes. La RNM es el gold standard, mostrando un edema del vientre muscular del QMF y/o desgarros o alteraciones estructurales, además de una reducción del espacio isquiofemoral (EIF: distancia entre la corteza lateral de la tuberosidad isquiática y la corteza medial del trocánter menor) inferior a 23mm6 (19mm en nuestra paciente) y del espacio cuadrado femoral (EQF: distancia para el paso del QFM delimitado por la superficie superolateral de los tendones isquiotibiales y la superficie posteromedial del tendón iliopsoas o trocánter menor) menor a 12mm6 (11mm en la paciente presentada). Aunque en un metaanálisis reciente7, las distancias del EIF son ≤15 mm y en el EQF ≤10.0mm (figura 2).
El tratamiento inicial consiste en medidas conservadoras (restricción de la actividad, reposo, AINE, fisioterapia) así como infiltración guiada por ecografía (figura 3) o por tomografía computerizada5 de anestésico y esteroides, de proloterapia… que si bien es paliativa y puede aliviar temporalmente la sintomatología, en nuestra paciente tras 3 meses desde la infiltración la paciente sigue asintomática. El tratamiento quirúrgico consiste en la escisión del trocánter menor y puede representar un tratamiento eficaz al descomprimir el IFS.
El IFS es una entidad reciente y desconocida para la mayoría pero que debe de sospecharse ante dolores crónicos en la nalga y región inguinal, una vez descartados los diagnósticos más frecuentes o tras la mala evolución de estos. El médico rehabilitador está capacitado para tratar esta patología y mediante un abordaje intervencionista curar o aliviar el dolor de estos pacientes.
Actualmente, tras 4 meses desde la infiltración, la paciente permanece asintomática.
La paciente pasó, tras su estabilización, al servicio de Neurología, donde se completó estudio. Posteriormente la paciente se trasladó al servicio de Medicina física y rehabilitación donde realizó terapia física en gimnasio y terapia ocupacional. Finalmente fue dada de alta de forma satisfactoria con discreta paresia residual de MSI.
Bibliografía
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- Johnson KA. Impingement of the lesser trochanter on the ischial ramus after total hip arthroplasty. Report of three cases. J Bone Joint Surg Am 1977; 59(2):268–9.
- Patti JW, Ouellette H, Bredella MA, et al. Impingement of lesser trochanter on ischium as a potential cause for hip pain. Skeletal Radiol 2008;37(10):939–41.
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- M. Torriani,S.C. Souto,B.J. Thomas,H. Ouellette,M.A. Bredella. Ischiofemoral impingement syndrome: an entity with hip pain and abnormalities of the quadratus femoris muscle. Am J Roentgenol, 193 (2009), pp. 186-190.
- Singer, Adam D; Subhawong, Ty K; Jose, Jean; Tresley, Jonathan; Clifford, Paul D. Ischiofemoral impingement syndrome: a meta-analysis. Skeletal Radiology: 44, 2015, pp.831-837.