No es polio todo lo que atrofia

Diagnóstico diferencial

En un paciente con paresia y atrofia del miembro superior con afectación de varios miotomas, el diagnóstico diferencial se tiene que hacer entre:

Desenlace del caso

En este paciente se solicitaron las siguientes pruebas:

Esos resultados, junto con la clínica y la exploración, nos hicieron concluir en un síndrome del desfiladero torácico izquierdo por hipertrofia del escaleno anterior. Se reexploró al paciente, buscando signos de compresión vascular: no presentaba cianosis/palidez/edema pero refería mareo, náusea, y sudoración con la rotación cervical derecha. El pulso radial izquierdo disminuía con el test de Adson.

El paciente fue tratado con terapia física (insistiendo en la reeducación postural) y terapia ocupacional para mejorar la funcionalidad de la mano. El equipo de Traumatología descartó la indicación quirúrgica, ya que la situación clínica se estabilizó con el tratamiento. El paciente siguió controles por parte de los servicios de Traumatología y Neurología.

Discusión

El síndrome del desfiladero torácico es un síndrome de atrapamiento del miembro superior. La compresión se suele producir en el triángulo interescalénico, espacio delimitado por el músculo escaleno anterior, el músculo escaleno medio y la primera costilla, y en el cual transcurren el plexo braquial y la arteria subclavia.¹⁰

Las causas más frecuentes de compresión a este nivel son las anomalías óseas (anomalía de la primera costilla o clavícula, existencia de costilla cervical, megapófisis transversa de C7), la existencia de bandas fibrosas, de tumores o las anomalías musculares (hipertrofia o inserción anómala de los músculos escalenos).^6-10

Varios factores pueden producir o agravar la compresión: posturas inadecuadas, hipertrofia mamaria, movimientos repetitivos laborales o deportivos (abducción a más de 90º y rotación externa, como en el baloncesto y la natación que practica nuestro paciente), desequilibrio muscular con predominio de los depresores de la escápula⁷… También se puede desencadenar por un traumatismo (como fue el caso en nuestro paciente), generando disfunción de los escalenos.^{6, 8, 10}

Se diferencian 3 tipos de SDT: el SDT vascular por compresión de la arteria y/o vena subclavia (5% de los casos), el SDT neurogénico “verdadero” por compresión del plexo braquial (<5% de los casos) y el SDT neurogénico “dudoso”, sin compresión demostrable y de existencia controvertida (>90% de los casos).⁵

Nuestro paciente presenta un SDT neurogénico “verdadero”. Su incidencia es muy baja (1/1.000.000).¹⁰ La afectación típica es la del plexo inferior (C8 D1): se traduce por debilidad y/o atrofia de la musculatura intrínseca de la mano, e hipoestesia en la cara interna del antebrazo y 4-5º dedos (mano de Gilliat-Summer), síntomas presentados por nuestro paciente.^9-10

Existen numerosas pruebas diagnósticas de provocación, pero ninguna tiene buena sensibilidad y especificidad: pruebas de Adson (disminución del pulso radial con extensión y rotación cervical ipsilateral), Wright, Ross, Morley.^{5-6, 9-10}

Las radiografías de tórax y del raquis cervical identifican las posibles anomalías óseas responsables de la compresión.⁶ La RM permite la visualización de la compresión nerviosa (pérdida de la grasa que envuelve el plexo), de la compresión vascular (disminución de calibre de los vasos) y el estudio de las partes blandas (músculos, bandas fibrosas…).⁹ Cuando la compresión es posicional, hay que recurrir a pruebas de imagen dinámicas.¹⁰

En caso de SDT vascular, la compresión se identifica en ecoDoppler vascular dinámico o angioRM.⁹

En caso de SDT neurogénico “verdadero” por afectación del plexo inferior, el estudio neurofisiológico es patológico: disminución de amplitud en conducción sensitiva en nervio cubital y en conducción motora en nervio mediano, y patrón neurógeno en miotoma C8 D1¹⁰, hallazgos en gran parte superponibles a los obtenidos en nuestro paciente.

En caso de SDT neurogénico, el tratamiento inicial será conservador. Existen varias modalidades: terapia física (ejercicios de estiramientos, potenciación, respiratorios centrados en escalenos y cintura escapular), corrección postural, medicina manual (ejercicios miotensivos, técnicas de partes blandas, movilización de la primera costilla…), relajación, termoterapia, tratamiento farmacológica analgésico, infiltración muscular de anestésicos locales o corticosteroides… La corrección postural es fundamental.^{7, 10} No obstante, en una revisión del grupo Cochrane del 2014, no se encontraron estudios de buena calidad que apoyaran la eficacia de esos tratamientos.⁸ Otra opción es la infiltración de toxina botulínica en el músculo escaleno anterior. En un estudio de buena calidad, ha demostrado su eficacia en las parestesias, pero no en el dolor.⁸

El tratamiento quirúrgico se emplea en caso de afectación severa, de fracaso del tratamiento conservador o en caso de SDT vascular. Las técnicas más frecuentes son la resección de la primera costilla y/o revascularización, la escalenectomía, neuroplastia supraclavicular del plexo braquial y la neurolisis del plexo braquial.⁹

Conclusión

Ante un paciente con antecedentes de poliomielitis que presenta nuevos síntomas neurológicos, se debe realizar una valoración meticulosa y excluir otras causas no relacionadas antes de hacer un diagnóstico de síndrome post-poliomielitis.⁹