Síndrome de cíclope
Anamnesis
Mujer de 42 años que acude al servicio de Traumatología por dolor en la rodilla derecha de 2 años de evolución. Como único antecedente, había sufrido un esguince de rodilla.
Exploración física
En la exploración destacan las maniobras meniscales externas positivas, cajón anterior y Lachman positivo y limitación funcional por dolor.
Pruebas complementarias
Aportaba una resonancia magnética (RNM) que se informa como rotura del cuerno posterior del menisco externo, mínimo derrame articular y quiste de Baker.
Evolución
Se interviene el 30 de junio de 2016 mediante cirugía artroscópica de rodilla derecha, se realiza meniscectomía parcial y finalmente no se actúa sobre el LCA aunque se evidencia una rotura parcial.
En la primera revisión tras el alta hospitalaria, la paciente presentaba cierto componente álgico, déficit de extensión completa y atrofia de cuádriceps. Se decide realizar interconsulta al servicio de Rehabilitación.
La paciente acude a nuestro servicio el 10 de agosto de 2016 refiriendo una evolución desfavorable, con dolor y claudicación.
El examen muestra atrofia de cuádriceps. Destaca un déficit de 15º para la extensión completa de rodilla. No se observan clics en las maniobras meniscales, las maniobras de inestabilidad son negativas a pesar de la conocida rotura parcial del LCA. Dada la evolución poco favorable y la situación clínica de fracaso de tratamiento rehabilitador previo (realizado en la mutua), se solicita RNM para plantear los objetivos terapéuticos.
¿Qué podría estar causando este déficit de extensión?
¿Qué hallazgo esperas encontrar en la RNM?
Resolución del caso
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial entre las causas de limitación para la extensión completa de rodilla es variado y éste se amplía si existe antecedente de cirugía. Éstas son las principales causas:
- Aparición de tejido cicatricial y adherencias en la cápsula posterior.
- Una artrofibrosis de rótula.
- Un derrame articular severo.
- Un fragmento libre meniscal.
- Entre las causas musculares destaca el acortamiento de musculatura isquiosural (biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus) y la atrofia de cuádriceps (en este caso de forma pasiva sí que se alcanzaría la extensión completa).
- Crecimiento de tejido cicatricial a nivel del intercóndilo femoral, o síndrome de cíclope.
- Fibrosis de la grasa de Hoffa.
- De etiología ligamentosa podemos encontrar: la interposición de ligamento cruzado anterior o de la plastia, el acortamiento de la plastia, la mala posición del injerto y la migración del tornillo interferencial en caso de pacientes intervenidos.
La nueva RNM posquirúrgica informa de: alteración en la intensidad de señal del menisco externo y del LCA sin cambios respecto al previo, zona cicatricial fibrosa en la grasa de Hoffa en relación con la cirugía reciente y discreto aumento del derrame articular con respecto al estudio previo antes referido.
De los hallazgos en la RNM, la zona cicatricial fibrosa en la almohadilla grasa de Hoffa, la atrofia de cuádriceps y el aumento del derrame articular nos justifican el déficit de extensión pero es que además se observa un nuevo elemento de crecimiento fibrótico (no informado en la RNM) en el surco intercondíleo. Si asociamos el nódulo fibroso al síntoma de bloqueo extensor, se puede formular el diagnóstico de .
Realizando una ecografía en nuestro servicio, se evidencia una imagen en el espesor de la grasa de Hoffa hiperecoica con un área de 0,77cm2 y una circunferencia de 3,69cm. Esa imagen es muy cercana al espacio intercondíleo y podría tratarse del cíclope o bien coincidir con la región cicatricial.
Se planifica una infiltración ecoguiada con Trigon®, que se realiza sin incidentes.
A los 10 días se revisa a la paciente y nos refiere mejoría de la extensión, ya completa. La medida ecográfica de la lesión que infiltraba la grasa de Hoffa ha mejorado, con un área de 0,30cm2. Sin embargo, esta mejora de la extensión no se ha seguido de una mejora de la marcha y ni del dolor.
Se comenta la evolución con su traumatólogo y se continúa el tratamiento de fisioterapia con el objetivo de aumentar el arco de movilidad, fortalecimiento de musculatura periarticular con principios de protección rotuliana y se asocia electroterapia analgésica.
A los 15 días volvemos a revisar a la paciente. Persiste la sintomatología de inestabilidad con fallos y episodios de sinovitis. Test de cuádriceps activo positivo; Lachman dudoso. Valgo y cajón anterior positivos.
Ante la pobre tolerancia a la cinesiterapia, con episodios de sinovitis y la persistencia de una rodilla inestable, suspendemos el tratamiento por nuestra parte.
La paciente es citada en sesión clínica de Traumatología al mes de la última revisión. Se enfoca el caso como una condromalacia rotuliana muy sintomática. Se propone infiltración con plasma rico en plaquetas intraarticular y seguir con rehabilitación.
En la nueva valoración en nuestro servicio a los 6 meses desde la intervención, la paciente sigue con dolor, déficit de extensión y fallos en la rodilla.
La medición con KT-1000 muestra los siguientes valores:
- Test anterior: en la rodilla izquierda valores: 5-6-7mm de desplazamiento y manualmente 7mm; Los valores de la rodilla derecha (la patológica): 7-8-9mm y de forma manual 11mm; es en los test manuales cuando la distancia es de 4mm.
- Test posterior simétrico: 2 mm de desplazamiento bilateral.
Según los valores obtenidos con la medición del , se trata de una rotura parcial del LCA de la rodilla derecha.
Se instaura nuevo tratamiento de fisioterapia centrado en el fortalecimiento muscular.
Por el momento la paciente está realizando el tratamiento pautado y seguimos su evolución. Si persiste la mala evolución y fracasa el tratamiento conservador, el tratamiento irá enfocado a realizar una nueva artroscopia con el objetivo de resecar el cíclope, reevaluar la integridad del LCA y, en caso de estar afectado, sustituirlo mediante una plastia.
Conclusión
Puede parecer que presentar este caso clínico, todavía por resolver, no es la mejor opción. No obstante, tiene una serie de particularidades por las que bien merecen la pena hacerlo:
En primer lugar, dar a conocer una patología frecuente pero a su vez infradiagnosticada como es el síndrome de cíclope.
En segundo lugar, destacar que este síndrome es muy frecuente tras cirugías sobre el LCA. Aunque en nuestro caso la paciente no ha sido intervenida de plastia de LCA, hay publicaciones donde se describe este síndrome en casos de rotura de LCA por interposición del muñón proximal del LCA y crecimiento de tejido fibroso sin el antecedente quirúrgico.
En tercer lugar, defender la utilidad en la exploración de la estabilidad de la rodilla del artrómetro KT1000, muy fiable porque da información objetiva y reproducible de la estabilidad anteroposterior de rodilla.
En último lugar, destacar el hallazgo de la fibrosis en la grasa de Hoffa mediante el ecógrafo. Debido a la localización y al estudio de RNM, esta imagen puede ser compatible con la lesión de cíclope. Pese a que se realiza una revisión bibliográfica en busca de artículos en los que se describa el estudio de esta lesión mediante ecografía, no se encuentra ninguna publicación al respecto. No obstante, no podemos afirmar que la lesión objetivada sea la lesión del síndrome cíclope o bien la cicatriz en la grasa de Hoffa. Por eso, serán necesarias nuevas exploraciones en pacientes con dicha lesión en busca de consolidar una sistemática de exploración mediante la ecografía.
Para recordar: ante cualquier déficit de extensión de rodilla y sobre todo si existe antecedente de lesión o cirugía sobre el LCA, sospechar el síndrome de cíclope, solicitar RNM y focalizar la atención en el surco intercondíleo.
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