Una lumbalgia fuera de la espalda
Anamnesis
Paciente mujer de 50 años que acude por lumbalgia de 2 años de evolución. Ha recibido tratamiento de fisioterapia y osteopatía con diversos profesionales sin conseguir mejoría. Ha pedido varias opiniones con diversos traumatólogos sin llegar a ningún origen ni tratamiento eficaz, por lo que es remitida a consulta del médico rehabilitador.
Además del dolor lumbar refiere hinchazón ocasional en el pie derecho y no tolera la bipedestación prolongada, consiguiendo alivio del dolor y la hinchazón del pie en decúbito. No refiere ningún traumatismo. Único antecedente que refiere hace 2 años es inicio de irregularidad menstrual y dismenorrrea.
Exploración física
- No contractura ni dolor lumbar a la palpación
- Leve dolor a la palpación trocantérea
- Lassegue negativo
- Resto de exploración lumbar normal
- Edema leve en pie derecho sin fóvea
Pruebas complementarias
La paciente aporta una resonancia magnética lumbar normal y una radiografía de raquis lumbar sin hallazgos relevantes.
Resolución del caso
Diagnóstico diferencial
Tras esta valoración inicial la principal duda que hay es: ¿el origen del dolor puede ser lumbar o pélvico?
Disfunción de la articulación sacroilíaca
El diagnóstico preciso de la disfunción de la articulación sacroilíaca puede ser difícil porque los síntomas son similares a los de otras afecciones frecuentes, incluidas otras condiciones mecánicas de dolor de espalda como síndrome facetario, como también otras afecciones de la columna lumbar incluida la hernia discal y la radiculopatía. Cuando las articulaciones SI no se mueven normalmente debido a cualquier rigidez o movimiento excesivo y produce dolor, se le conoce como disfunción de la articulación SI. Los síntomas más comunes son el dolor de espalda y glúteos. El dolor puede afectar a un lado o ambas articulaciones. El dolor suele empeorar de pie y al caminar. Suele mejorar en decúbito, pero no siempre.
Endometriosis
Es una enfermedad benigna que afecta a las mujeres durante su vida reproductiva. El endometrio se sitúa fuera del útero pudiendo acentuarse en cualquier lugar del abdomen. Puede provocar implantes, nódulos y endometriomas. Los síntomas que puede presentar son dolor pélvico, dismenorrea, dispareunia o sangrado uterino anormal.
Enfermedad pélvica inflamatoria
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección causada por bacterias. Cuando las bacterias de la vagina o el cuello uterino viajan hasta el útero, las trompas de Falopio o los ovarios, pueden causar una infección.
La mayoría de las veces, las bacterias de clamidia y gonorrea causan la EIP. Éstas son infecciones de transmisión sexual (ITS). Tener relaciones sexuales sin protección con alguien que tenga una infección de transmisión sexual puede causar EIP. Los síntomas pueden ser dolor o sensibilidad en la pelvis, la parte baja del abdomen o la región lumbar, dispareunia, etc.
Síndrome de congestión pélvica
El SCP es una causa reconocida de dolor pélvico crónico, el cual también asocia a dispareunia y a varices a nivel vulvar. El flujo venoso retrógrado a través de venas pélvicas dilatadas y tortuosas secundarias a incompetencia valvular u obstrucción en las venas ováricas se ha considerado como la causa más probable. Se caracteriza por dolor pélvico de más de 6 meses de duración que se agrava al sentarse, bipedestar, durante o después de las relaciones sexuales y justo antes del inicio de la menstruación.
Pruebas complementarias
En esta paciente se solicitaron las siguientes pruebas diagnósticas:
RM pelvis
Se visualiza el útero localizado en anteversión de tamaño y morfología normal. Endometrio centrado de 2mm de espesor. Se visualizan ambos ovarios de tamaño y morfología normal, con pequeños folículos en su interior. Se visualizan quistes de Naboth en cuello uterino. Se visualizan prominentes varices periuterinas y perivaginales bilaterales, valorar posible síndrome de congestión pélvica. No se visualizan adenopatías pélvicas significativas. Permeabilidad de arterias y venas ilíacas visualizadas. Mínima cantidad de líquido libre en Douglas, probable fisiológico.
EMG de MMII
Sin hallazgos patológicos.
EcoDoppler de MMII
Sin hallazgos patológicos.
Se indica valoración por ginecológo
Valoración normal
Prescripción terapéutica
Se realiza una valoración en la Unidad de suelo pélvico:
Antecedentes relevantes: estreñimiento (1v/semana), último parto hace 15 años instrumentado y episiotomía complicada.
Examen físico: movilización cuello uterina levemente dolorosa, cicatriz episiotomía muy adherida y dolorosa a la palpación con un gap muscular subyacente a cicatriz, bloqueo de cúpula diafragmática derecha, fascia abdominal muy adherida, bombeo de sacro doloroso, tensión y dolor a nivel perineal.
Se realiza una ecografía del suelo pélvico: atonía del m. elevador del ano, no descenso de vejiga, venas dilatadas con un aumento de la vascularización tanto vaginal como uterina.
Tratamiento propuesto: tratamiento manual a nivel coxígeo y lumbar, desbloqueo de cúpula diafragmática y liberación de fascias abdominales, masoterapia de cicatriz de episiotomía, masaje perineal, TENS endorfínico intracavitario.
Resultado de su aplicación - pronóstico
Tras 6 sesiones de fisioterapia, la paciente refiere una remisión casi completa del dolor pélvico y lumbosacro. Esta mejoría tiene una duración de entre 3 meses, tras lo cual reaparece en un grado mucho más leve, por lo que se realiza tratamiento de mantenimiento 1 vez al mes.
Se descartó el tratamiento quirúrgico o de embolización por parte de su ginecólogo.
Como conclusión se podría decir que no existe un tratamiento definitivo, pero la fisioterapia del suelo pélvico ofrece una mejoría a corto y medio plazo consiguiendo mejoría en las actividades de la vida diaria de la paciente.
Bibliografía
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