Los bichos se toman su tiempo
Anamnesis
Acude a la consulta de Rehabilitación un varón de 50 años remitido desde la Unidad del dolor por dolor lumbar y en cadera derecha de 1 mes de evolución.
Como antecedentes personales de interés, destacan que es fumador de 15 años paquete y que presenta una glucemia basal en ayunas alterada, tratada mediante dieta. Lo más destacable es que refiere dolor lumbar crónico, estable en el momento actual, con resonancia magnética nuclear (RMN) lumbar del año 2016, donde aparecía una discopatía L4-L5 y L5-S1 como hallazgo más importante.
Quince días antes de la visita a la consulta, el paciente acude a Urgencias por fiebre de 40ºC de 2 días de evolución, dolor en cadera derecha y dolor lumbar derecho irradiado a miembro inferior derecho. Sufre empeoramiento rápido, que le ocasiona dificultad para la deambulación por debilidad en miembros inferiores y por dolor en cadera derecha y le producen varias caídas en domicilio.
Es valorado en Urgencias, requiriendo incluso interconsulta a UCI por criterios bioquímicos de sepsis grave en la analítica. Finalmente se ingresa en Unidad de enfermedades infecciosas con diagnóstico de fiebre sin foco, de posible origen lumbar, siendo la principal sospecha una espondilodiscitis aguda lumbar.
Exploración física
Exploración física en Urgencias, Enfermedades infecciosas y Unidad del dolor: sólo destaca dolor en apófisis espinosas de L5-S1 y musculatura lumbar paravertebral, siendo el resto normal. No figura en ningún sitio la exploración de la cadera.
Exploración en consulta de rehabilitación:
- Acude en silla de ruedas.
- Lumbar: bipedestación y marcha incapaz. Balance muscular: miembro inferior derecho 3/5 en psoas y cuádriceps. Circometría de cuádriceps derecho similar a la contralateral. Reflejos osteotendinosos y sensibilidad sin alteraciones. Dolor en apófisis espinosas de L5-S1 y múltiples puntos gatillo miofasciales en musculatura paravertebral derecha. Lasègue negativo.
- Cadera: dolor intenso en ingle derecha con cualquier movilización de la cadera que le impide bipedestación. No signos flemonosos.
Pruebas complementarias
- Resonancia magnética nuclear (RMN) lumbar del ingreso: sin signos de edema óseo o colección en espacio discal que sugieran una espondilodiscitis
- Hemocultivos positivos para Neisseria meningitidis
Si no es una espondilodiscitis, ¿qué proceso puede causar dolor lumbar y fiebre?
¿El dolor en la cadera tendrá relación con el proceso lumbar?
¿Cuál sería la siguiente actuación?
¿Qué pruebas complementarias habría que pedir para el diagnóstico diferencial?
Resolución del caso
Diagnóstico diferencial
Entre el diagnóstico diferencial del paciente con dolor lumbar, tenemos que establecer:
| Dolor lumbar mecánico (97%) | Dolor lumbar no mecánico (3%) |
|---|---|
| Síndrome miofascial Lesiones discales o alteraciones facetarias Fracturas Estenosis vertebral Espondiloartropatías Espondilolistesis Espondilolisis |
Infecciones: espondilodiscitis, absceso epidural, osteomielitis Neoplasia epidural, linfoma, leucemia Enfermedades pélvicas y renales: endometriosis, pielonefritis, enfermedad inflamatoria pélvica, etc. Aneurisma abdominal Enfermedades gastrointestinales: pancreatitis, úlcera péptica, etc. Hérpes zóster Embarazo Otras: neurosis de renta, trastorno psicosocial, trastorno somatomorfo, etc. |
Tabla 1: diagnóstico diferencial del paciente con dolor lumbar1,2,9
Es básico y nunca hay que olvidar, los signos de alarma o “red flags” del paciente con dolor lumbar:
| Signos de alarma o “red flags” del dolor lumbar |
|---|
| Fiebre o sudoración nocturna Dolor nocturno Dolor que empeora con el reposo Síndrome constitucional Antecedentes de neoplasia Déficit neurológico brusco o rápidamente progresivo Traumatismo previo Edad < 20 años ó > 50 años Dolor lumbar de características inflamatorias Tratamiento crónico con corticoides o diabetes mellitus Uso de drogas, inmunosupresión, VIH Ausencia de mejoría tras 6 semanas de tratamiento médico Procedimientos médicos recientes con riesgo de bacteriemia |
Taquicardia
Hipotensión arterial
Síntomas de focalidad neurológica
Palidez cutánea
Masa abdominal pulsátil
Dolor a la palpación de apófisis espinosas
Retención aguda de orina
Alteración es esfínteres |
Evolución
El paciente permanece ingresado durante una semana, recibiendo antibioterapia intravenosa con diagnóstico en hemocultivos de bacteriemia por Neisseria meningitidis, descartándose espondilodiscitis aguda en la RMN lumbar. Durante el ingreso, persiste el dolor lumbar y en cadera derecha, que le impide deambular. Es valorado por la Unidad del dolor y tratado con infiltración de toxina botulínica por sospecha de espasmo del psoas derecho, pero sin mejoría.
Es dado de alta con mórficos orales, con gran mejoría del dolor lumbar pero persistiendo el dolor en cadera derecha con imposibilidad para la deambulación, siendo atribuible esta coxalgia (por parte de Infecciosas) al cuadro infeccioso espinal. Durante el ingreso, no se le realizó ningún estudio radiológico de la cadera.
A los 10 días del alta, el paciente acude a consulta de Rehabilitación, donde se realiza la exploración física mencionada en la primera parte.
Ante sospecha de proceso infeccioso coxal, se solicita resonancia magnética de caderas.
Se revisa en consulta posteriormente, con resultado de RMN lumbar de control (pedida por Infecciosas) y de caderas:
- Espondilodiscitis L5-S1 en fase flemonosa
- Imágenes compatibles con artritis coxofemoral derecha
Comentamos el caso con Infecciosas y decidimos nuevo ingreso para antibioterapia intravenosa y estudio de espondilodiscitis evolucionada y artritis séptica de cadera derecha. Durante el ingreso, vuelve a recibir nueva tanda de antibióticos y se realiza artrocentesis de la cadera (líquido purulento), siendo el resultado negativo (secundario a antibioterapia prolongada).
Tratamiento
Iniciamos tratamiento rehabilitador con corsé semirígido de termoplástico (estando ingresado). Ante la mejoría, es dado de alta llevando la ortesis lumbar durante un mes y, tras la retirada, se inicia cinesiterapia de cadera y potenciación y estiramiento de la musculatura lumbar asociado a hidroterapia.
En la revisión en la consulta a los 4 meses, persiste discreto dolor en cuadrado lumbar bilateral, por lo que se realiza infiltración ecoguiada con toxina botulínica (previo consentimiento informado) sin complicaciones durante el procedimiento.
A los 6 meses, presenta mejoría importante del dolor lumbar y permanece asintomático respecto a la cadera (ha podido volver a hacer natación). En la última RMN lumbar y de caderas, se aprecia importante disminución de cambios inflamatorios en el segmento lumbar afecto y resolución de la artritis séptica.
Apuntes sobre la espondilodiscitis aguda infecciosa
La espondilodiscitis aguda espontánea es una enfermedad infecciosa rara pero grave, que combina un proceso inflamatorio que afecta a uno o más cuerpos vertebrales adyacentes (espondilitis) con invasión posterior del disco intervertebral (discitis) y por último, estructuras neurales adyacentes.
El curso de la enfermedad suele ser crónico y la falta de síntomas específicos a menudo prolonga el tiempo entre su debut y el diagnóstico. Este retraso en el diagnóstico determina que su morbilidad y mortalidad sean potencialmente altas.
Supone una prevalencia del 2-7% del total de las infecciones óseas.
La vía de infección más frecuente es la procedente de una bacteriemia hematógena y el organismo causante más frecuente es Staphylococcus aureus. Neisseria meningitidis es una causa extraordinariamente rara de espondilodiscitis (<1%).
La mayoría de autores coinciden en que suele afectar a gente mayor de 50 años con factores de riesgo para desarrollar infecciones (inmunodeprimidos, tratamiento crónico con corticoides, etc.).
El intervalo diagnóstico es amplio, de 1 a 6 meses, porque suele debutar con dolor lumbar inespecífico, lo que retrasa el diagnóstico. Los síntomas más comunes son el dolor, sobre todo en segmento lumbar y dorsal, asociado a rigidez de musculatura paravertebral. La fiebre suele aparecer a los días-semanas de inicio del dolor.
La RMN es la prueba “gold standard” para el diagnóstico, apoyada por una buena anamnesis y una completa exploración física. En la secuencia T1 de la resonancia habrá captación débil de señal del cuerpo vertebral afectado, disco intervertebral y destrucción de las superficies del cartílago, y en la secuencia T2, captación fuerte de señal en el cuerpo y disco afectados. El diagnóstico se completa con el resultado bacteriológico de hemocultivos e incluso de biopsia ósea si es necesario.
No existe consenso sobre la estrategia del tratamiento farmacológico ni rehabilitador porque hasta el momento no se han publicado estudios aleatorizados sobre los resultados de los tratamientos combinados.
Las cuestiones clave son la elección correcta del antibiótico y una fijación adecuada del segmento espinal afectado, que requiere inmovilización durante semanas, pero no hay acuerdo acerca de qué tipo de ortesis utilizar ni el tiempo requerido.
El tratamiento quirúrgico queda reservado a espondilodiscitis con afectación neurológica, inestabilidad vertebral o absceso epidural.
El pronóstico en general es favorable, pero es una enfermedad potencialmente fatal, con una mortalidad del 2-17%. Según muchos autores, si el intervalo entre el diagnóstico y el debut de la enfermedad es superior a 60 días, el pronóstico empeora.
Apuntes sobre la artritis séptica de cadera
Son procesos graves, potencialmente mortales, causados por la colonización de microorganismos en las articulaciones procedentes en general de la vía hematógena.
Suponen una incidencia de 3-6 casos/100.000 habitantes/año.
La articulación más frecuentemente afectada es la rodilla, siendo la cadera muy raramente perjudicada y mucho menos en adultos, ya que la artritis séptica de cadera afecta fundamentalmente a los niños.
El principal factor de riesgo es haber presentado una artritis séptica previa en la misma articulación o en una cercana.
El microorganismo más frecuentemente aislado es el Staphylococcus aureus, siendo otros como Neisseria menigitidis observados casi exclusivamente en pacientes inmunodeprimidos o en bacteriemias por meningococo.
Clínicamente se presenta como dolor, tumefacción, calor local y eritema que afectan a una articulación, causando restricción dolorosa de la movilidad activa y pasiva. Suele cursar con fiebre desde el inicio del cuadro, que típicamente es mayor a 39ºC.
El tiempo que pasa desde el inicio de la clínica hasta el inicio del tratamiento antibiótico es el factor modificable más importante para la reducción de complicaciones y el tiempo de hospitalización.
Para establecer el diagnóstico, existe consenso universal en que debe realizarse una artrocentesis a todo paciente con sospecha de artritis séptica. Se apoyará con pruebas de laboratorio, así como con hemocultivos, que deben ser positivos para el bicho causante.
En cuanto a pruebas de imagen, la RMN es la técnica más fidedigna, pero no se ha demostrado ningún hallazgo que sea capaz de distinguir una artritis infecciosa de una inflamatoria. En los últimos años, la ecografía articular está tomando fuerza, ya que permite identificar partes blandas y contenido articular así como servir de guía para la realización de las artrocentesis.
La evacuación articular mediante artrocentesis es el primer escalón del tratamiento y se considera de carácter urgente. Posteriormente se administrará antibioterapia empírica hasta la confirmación del microorganismo causante en los cultivos. La limpieza quirúrgica queda restringida a casos en que el contenido articular es piógeno.
No es recomendable inmovilizar la articulación ya que se ralentiza el proceso de curación.
La mortalidad hospitalaria en Estados Unidos se estima en torno al 10%, aunque el pronóstico suele ser favorable.
Conclusiones
Ante un paciente con fiebre y dolor lumbar, valorar la espondilodiscitis aguda dentro del diagnóstico diferencial.
Es muy importante, en la evaluación de cualquier dolor lumbar, tener presentes los signos de alarma clínicos y exploratorios.
En todo paciente con dolor lumbar, se debe realizar una exploración física completa de raquis y de ambas caderas. En nuestro paciente, el cuadro florido de espondilodiscitis aguda enmascaró la artritis séptica de cadera (queja principal del paciente desde el inicio del cuadro).
La espondilodiscitis y la artritis séptica son procesos graves, potencialmente mortales.
El diagnóstico precoz evita la cirugía así como las complicaciones y reduce la mortalidad.
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