No todo es coxalgia
Anamnesis
Se trata de un paciente varón de 58 años remitido desde las consultas externas del servicio de Cirugía ortopédica y traumatología por coxalgia izquierda (presenta dolor severo en cadera izquierda con irradiación a la ingle y cara anterior del muslo) de 5 meses de evolución tras esfuerzo físico, sin antecedente traumático y sin dolor anteriormente en esa zona. Se remite al paciente al servicio de Rehabilitación con estudio de resonancia magnética (RMN) de ambas caderas y diagnóstico de rotura parcial en la inserción de la musculatura abductora izquierda.
Antecedentes personales y laborales de interés del paciente:
- Diabetes mellitus tipo 2 con mal control glucémico por incumplimiento terapéutico;
- Antecedente de protrusiones discales (L2-L3, L5-S1) en el año 2013;
- Su profesión es albañil.
- Es independiente para todas las actividades de la vida diaria hasta el momento actual.
El paciente presenta clínica de dolor severo en reposo que precisa medicación con tapentadol y metamizol, por lo cual acudió a Urgencias en seis ocasiones en los últimos cinco meses y tuvo un ingreso en Unidad de hospitalización a domicilio por mal control álgico. El paciente entra a nuestra consulta en una silla de ruedas ya que no camina porque siente inestabilidad. Tras la anamnesis, se pone de manifiesto una disociación clínico-diagnóstica.
Exploración física
En la exploración física objetivamos:
- Dolor severo en la ingle izquierda y cara anterior del muslo de características neuropáticas que aumenta con maniobras de Valsalva;
- Atrofia marcada de aductores y cuádriceps izquierdo (imagen 1);
- Balance muscular en psoas izquierdo 3/5, aductores izquierdos 3/5, cuádriceps izquierdo 3-/5 en escala de Daniels;
- Balance articular de cadera izquierda conservado, movilización pasiva no dolorosa;
- Maniobra de Choque negativa, abducción contra resistencia poco dolorosa.
- Reflejo patelar izquierdo abolido y ambos reflejos aquíleos abolidos.
- No alteración sensitiva.
Pruebas complementarias
En la radiografía simple de ambas caderas se observan signos degenerativos (osteofitos acetabulares) y signos de pinzamiento femoroacetabular tipo CAM bilateral. En RMN de ambas caderas se objetiva rotura parcial en la inserción distal de la musculatura abductora izquierda (imagen 2, marcada con flecha azul) y síndrome del pinzamiento femoroacetabular de tipo CAM bilateral.
Tras una primera valoración, nos planteamos las siguientes preguntas:
- ¿Justifican los hallazgos de las pruebas complementarias el cuadro clínico y situación funcional del paciente?
- ¿Solamente se trata de coxalgia?
- ¿Sospecharía alguna otra patología? En tal caso, ¿qué pruebas complementarias solicitaría para el diagnóstico?
Resolución del caso
Diagnóstico diferencial
En nuestro paciente tras hallazgos de pruebas complementarias podemos descartar los siguientes diagnósticos:
Coxalgia por choque/"impingement" femoroacetabular tipo CAM que cursa con alteración en la esfericidad de la cabeza femoral ocasionando el choque con el reborde acetabular, provocando una lesión condral y del labrum
Causa dolor inguinal y en la cara anterior del muslo en el adulto joven durante la actividad y con movimientos en rangos máximos. Es más frecuente en hombres deportistas. En la exploración física cursa con dolor con los movimientos de flexión de la cadera y limitación de la rotación interna. Nuestro paciente también presenta dolor en la ingle y cara anterior del muslo, pero el dolor es en reposo, no de movimientos en rangos máximos. Además, en la exploración física de cadera el balance articular es sin limitación y la maniobra de choque es negativa. Por todo esto, se descarta esta patología como el cuadro actual del paciente.
Síndrome de dolor en el trocánter mayor que se debe a inflamación de bolsas serosas y tendinopatías del glúteo medio y menor
El hallazgo más significativo de esta patología es el dolor selectivo a la palpación del trocánter mayor. La abducción resistida de la cadera puede intensificar la sensación dolorosa. El dolor aumenta con actividades como sentarse, subir escaleras o extender la cadera o con el decúbito lateral sobre el lado afecto. Descartamos este síndrome en nuestro paciente por ausencia de dolor característico a la palpación a punta de dedo sobre trocánter, y poco dolor a la abducción resistida.
Una vez descartada la afectación articular de la cadera, la expresión clínica del cuadro (dolor de características neuropáticas, localización del mismo, debilidad muscular proximal y reflejo patelar abolido) nos hace pensar en la afectación del sistema nervioso periférico, como una radiculopatía L1-L4 o atrapamiento del nervio femoral.
Una disminución de la fuerza en un músculo o grupo muscular nos puede orientar sobre el nivel lumbar dañado al igual que la localización del dolor o la alteración de reflejos osteotendinosos (ROT). A continuación, en la tabla 1 se resume la afectación de raíces lumbares con sus correspondientes síntomas. En nuestro caso, el paciente tiene dolor en la ingle y cara anterior del muslo, debilidad para la flexión de cadera y ROT patelar abolido. Por lo tanto, podríamos estar ante una radiculopatía L1-L4.
Por otro lado, el atrapamiento del nervio femoral también cursa con una clínica como la del nuestro paciente, ya que el nervio femoral se forma de las raíces L2-L4 e inerva la musculatura flexora de cadera (ilíaco y pectíneo) y el cuádriceps. Esto cursa con debilidad para la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla, por lo cual los pacientes con esta patología con frecuencia refieren dificultad para la marcha por fallo estabilizador combinado, además de dolor de características neuropáticas en la cara anterior del muslo.
| Raíz | Dolor | Debilidad | Sensibilidad | ROT |
|---|---|---|---|---|
| L1 | Ingle | Flexión de cadera | Zona inguinal | |
| L2-L3 | Ingle, cara interna del muslo | Flexión de cadera | Anterointerna del muslo | Patelar (variable) |
| L4 | Anterior muslo o rodilla, superointerna pierna | Flexión de cadera Extensión de rodilla Aducción |
Cara externa y/o anterior del muslo Cara interna de la pierna y rodilla |
Patelar |
| L5 | Glúteos, anterolateral de pierna y dorso del pie | Flexión de tobillo Eversión del pie Abducción de cadera Extensión del 1º dedo |
Posterolateral del muslo Anterolateral de la pierna Central dorso del pie |
Ninguno |
| S1 | Posterior del muslo, pantorrilla, planta del pie | Flexión plantar del pie | Posteroexterna del muslo Lateral del pie |
Aquíleo |
Lo que nos sugiere que estamos ante una radiculopatía en vez de un atrapamiento del nervio femoral es la afectación de la musculatura aductora. En la afectación del nervio femoral, ya sea supra o infra-inguinal, la musculatura aductora no estaría afectada, como podemos ver en tabla 2.
| Nervio/raíces lesionadas | Iliopsoas (L1-L2) | Cuádriceps (L2-L4) | Aductores (L2-L4) | Tibial anterior (L4-L5) |
|---|---|---|---|---|
| N. femoral supra-inguinal | + | + | - | - |
| N. femoral infra-inguinal | - | + | - | - |
| Radiculopatía L2-L4 | + | + | + | + |
| Radiculopatía L3-L4 | - | + | + | + |
Revisamos de nuevo la RMN de caderas (imagen 3): en el corte transversal (secuencia STIR) se visualiza edema muscular en aductores (marcado con flecha azul). Por lo tanto, los aductores están afectados tanto en la exploración física como en la prueba de imagen, lo que evidencia una deneravación aguda.
Ampliaremos el estudio en búsqueda de la causa de la radiculopatía, que podría ser debido a:
- procesos ocupantes de espacio;
- procesos degenerativos;
- hemorragia retroperitoneal.
Revisamos el historial de pruebas complementarias del paciente y en una radiografía simple de columna lumbar de hace 6 años (imagen 4) vemos signos de discartrosis difusa y una imagen curiosa que podría corresponder a un osteofito (marcado con la flecha azul).
Solicitamos RMN de columna lumbar para descartar posibles causas del cuadro actual del paciente. En la imagen 5 vemos:
- Secuencia T1, corte sagital: ocupación del espacio en el receso lateral con afectación de la raíz L4.
- Secuencia T1, corte transversal a nivel L4-L5: hernia discal izquierda con gran componente de extrusión forminal con afectación de la raíz L4.
- Secuencia T1, corte transversal a nivel L2-L3: protrusión discal, sin poder descartar afectación de la raíz.
Para confirmar el diagnóstico de sospecha de radiculopatía, solicitamos un electromiograma, cuyo resultado es: afectación radicular L2-L3-L4 izquierdas de grado severo en estadio agudo-subagudo de evolución, con presencia de signos de denervación activa y de reinervación en curso en el momento de la exploración; polineuropatía sensitiva de tipo axonal de distribución distal y simétrica, de grado leve-moderado.
Por lo tanto, nuestro caso clínico trata de un paciente con una radiculopatía L2-L3-L4 severa de buen pronóstico.
Tratamiento
El tratamiento fundamental en nuestro caso es farmacológico del dolor neuropático. Entre los fármacos de primera línea contamos con gabapentina, pregabalina, duloxetina, venlafaxina y amitriptilina. Como fármacos de segunda línea para dolor neuropático tenemos: parches de lidocaína, parches de capsaicina y tramadol. Hemos optado por tratamiento con pregabalina 75mg cada 12 horas.
Además del tratamiento farmacológico, sería indicado un tratamiento de cinesiterapia para la potenciación muscular (musculatura lumbar y musculatura del miembro inferior afectado: iliopsoas, cuádriceps y aductores).
Tras el tratamiento de fisioterapia, en la cita de revisión a los tres meses, el paciente refiere mejoría del dolor. Viene caminando a la consulta. Observamos disminución de la atrofia de los aductores y cuádriceps. En cuanto al balance muscular, ha mejorado la puntuación de los músculos afectados hasta 4+/5 en la escala de Daniels.
Conclusión
El dolor regional de cadera es un cuadro clínico extremadamente complejo. Hay diferentes entidades patológicas que pueden cursar con dicho cuadro clínico como radiculopatía lumbar L2-L3-L4, neuropatía femoral, dolor articular de la cadera, bursitis trocantérea y síndromes miofasciales, incluso puede haber cuadros combinados. Por lo tanto, es imprescindible una cuidadosa anamnesis y exploración física de nuestros pacientes. El diagnóstico radiológico no puede estar separado de la evaluación clínica del paciente para un correcto diagnóstico y tratamiento.
Bibliografía
- Manual de medicina física y rehabilitación. Miguel Ángel Ruiz Fernández. Ruymán Saavedra San Miguel. Ada Pilar Ruiz González. 2016. Pag. 435-450.
- Lesiones y atrapamientos de los nervios periféricos: dolor neuropático. Dr. José Maria Climent Barberá, Dr. Gerardo Pastor Saura. 2017. Pag. 200-207, 302.
- Acute lumbosacral radiculopathy: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. Uptodate. Philip S Hsu, MD, Carmel Armon, MD, MHS, Kerry Levin, MD. 2018.
- Overview of lower extremity peripheral nerve syndromes. Uptodate. Seward B Rutkove, MD. 2018.
- Lumbar Degenerative Disk Disease. Donnally III CJ, Varacallo M., PMID: 28846354, 2018 Oct.
- Clinical evaluation and treatment options for herniated lumbar disc. Humphreys SC, Eck JC, PMID: 10029785, 1999 Feb