Doctor, ¿ya no podré sentarme en posición de loto?
Anamnesis
Se presenta un varón de 64 años de nacionalidad pakistaní remitido al servicio de Rehabilitación desde consultas externas del servicio de Cirugía ortopédica y traumatología por gonalgia derecha crónica sin antecedente traumático ni sobreesfuerzo físico, no asociado a fiebre ni síntomas constitucionales. Como antecedente personal de interés se puede destacar dos intervenciones quirúrgicas en otro centro hospitalario (artroscopia de dicha rodilla para extracciones de cuerpos libres intrarticulares y calcificaciones de grasa de Hoffa hace 24 años, siendo la última intervención hace 7 años con buen resultado tras la misma). El paciente practica yoga y es independiente para todas las actividades de la vida diaria, sin otros antecedentes de interés.
El paciente refiere padecer de gonalgia crónica derecha de muchos años de evolución, pero durante los últimos 6 meses su dolor ha cambiado, siendo actualmente más intenso en la cara posterolateral de la rodilla, de características mecánicas, que empeora en la posición de loto, cuando se pone de cuclillas o cuando permanece sentado durante mucho tiempo. El dolor cede parcialmente con analgésicos habituales (paracetamol y metamizol).
Exploración física
- No presenta dolor a la palpación en el compartimento anterior de la rodilla. Sin embargo, tiene dolor en el polo posterolateral a punta de dedo en la zona insercional del gastrocnemio lateral, donde se palpa un bultoma de consistencia dura e inmóvil.
- El balance articular de la rodilla es completo, siendo una rodilla estable (anteroposterior y mediolateral) con maniobras meniscales negativas.
- No se aprecia atrofias y balance muscular del miembro inferior derecho es de 5/5 según la escala de Daniels
- No presenta alteración sensitiva.
Pruebas complementarias
En la radiografía simple de rodilla derecha (anteroposterior y lateral) se observan calcificaciones en cara anterior de rodilla previamente conocidas (imagen 1). La resonancia magnética apoya los hallazgos de la radiografía, visualizando lesiones óseas pseudonodulares que impresiona de calcificaciones en porción interna e inferior de grasa de Hoffa y entre ligamentos cruzados (imagen 2).
Tras una primera valoración, se plantea las siguientes preguntas:
- ¿Justifican los hallazgos de las pruebas complementarias el cuadro clínico?
- ¿Solamente se trata de una gonalgia crónica?
- ¿Sospecharía alguna otra patología? En tal caso, ¿qué pruebas complementarias solicitaría para el diagnóstico?
Resolución del caso
Diagnóstico diferencial
Tras anamnesis y exploración física exhaustiva se puede concluir que los hallazgos de las pruebas complementarias no justificarían la situación actual del paciente ya que describen lesiones previamente conocidas; es más, la localización y las características del dolor al igual que el mecanismo causante del mismo sugieren patología en cara posterolateral de la rodilla.
En la región posterolateral de la rodilla existen múltiples estructuras: cuerno posterior del menisco externo, inserción tibial del ligamento cruzado posterior, arteria poplítea, músculo delgado plantar, tendón polpíteo, tendón del gastrocnemio lateral, tendón del bíceps femoral, fabela, etc. A pesar de que la causa más frecuente del dolor en la cara posteroexterna es la lesión meniscal, todas las estructuras anteriormente mencionadas pueden ser causa de patología. Por lo tanto, en el diagnóstico diferencial de dolor persistente en dicha zona deberían estar las tendinitis del gastrocnemio lateral y del bíceps femoral, lesiones del músculo delgado plantar, síndrome polpíteo, aneurisma, cuerpos libres intraarticulares, lesiones meniscales, inestabilidad de ligamento colateral lateral y lesiones de fabela.
En este caso el dolor se localiza a punta de dedo en la zona insercional del gastrocnemio lateral, palpando un bultoma de consistencia dura e inmóvil. Para ampliar el estudio se realiza una ecografía en la consulta y se visualiza las calcificaciones residuales en la cara anterior siendo a la sonopalpación indoloras, por lo cual descartamos como tal la causa del cuadro actual del paciente. En el polo posterior, observamos la fabela inmersa en las fibras del gastrocnemio lateral como una calcificación insercional dolorosa a la sonopalpación (imagen 3). El estudio eco-doppler muestra inflamación periosicular (imagen 4).
La fabela es un hueso sesamoideo que se encuentra inmerso en el vientre muscular del gastrocnemio lateral. Puede medir entre 5 y 20mm. Su incidencia es 11-30% de la población, siendo bilateral en un 80%. En ocasiones forma una pequeña cavidad y articulación con el cóndilo femoral, ayudando a estabilizar la pared posterolateral de la rodilla. La fabela puede producir cuadros clínicos de fabelitis entre otros como ostocondritis fabelar, luxación y fracturas de fabela, así como el síndrome de fabela (condromalacia con o sin artrosis de fabela).
En este caso se trata de fabelitis. Los criterios diagnósticos utilizados han sido:
- Imagen difuminada de la cortical de la fabela en estudio ecográfico
- La captación periosicular en estudio con eco-doppler
- La sonopalación dolorosa de la fabela
- Ausencia del dolor en otros puntos descritos en las pruebas complementarias (la radiografía y la resonancia magnética)
Además, se debe tener en cuenta el mecanismo lesional. El paciente es de origen pakistaní, practica yoga y sedestación prolongada en posición de loto y de cuclillas, provocando estrés en la cara posterolateral de la rodilla.
Tratamiento
El tratamiento de fabelitis inicialmente debe ser conservador, mediante tratamiento con analgésicos y terapia física.
En este caso se ha realizado 10 sesiones de aplicación de ultrasonidos y láser en zona de la fabela consiguiendo efecto analgésico y antiinflamatorio. En la revisión a los dos meses el paciente presenta mejoría del dolor y menor captación periosicular en el estudio con eco-doppler (imagen 5).
En la literatura también se describe tratamiento de fabelitis mediante infiltraciones con anestésico local y/o corticoides o tratamiento con ondas de choque radiales sugiriendo una frecuencia de 12Hz aplicando 1-4 sesiones. En caso de resistencia al tratamiento conservador, se puede plantear la resección quirúrgica (fabelectomía).
Conclusión
La fabela es un hueso sesamoideo que puede producir varias patologías, entre ellas fabelitis. Uno de los problemas más importantes en el diagnóstico de ese tipo patología es olvidar la fabela como posible causante del dolor en el polo posterolateral de la rodilla. Dado que este sesamoideo se encuentra en íntimo contacto con diversas estructuras anatómicas, el diagnóstico de precisión es difícil y/o tardío, llevando a veces a tratamientos invasivos como artroscopias innecesarias.
El diagnóstico preciso basado en la historia clínica y las pruebas complementarias puede confirmar la patología y así tratarla de forma dirigida y precoz evitando posibles futuras complicaciones como la necesidad de intervenciones.
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