Me duele el talón y no tengo espolón
Anamnesis
Se presenta a una paciente mujer de 54 años que acude a consultas externas de Rehabilitación remitida desde Atención primaria por dolor en talón de pie izquierdo de años de evolución. El dolor se manifiesta durante la deambulación y había ido en aumento hasta limitar sus actividades de la vida diaria. La paciente niega sobreesfuerzos físicos o traumatismo directo y no mejoró con la toma de antiinflamatorios.
Como antecedentes personales de interés, la paciente fue intervenida en diciembre de 2015 de exostotectomía del 5º MTT y osteotomía tipo Chevron para corrección de quintus varus o “juanete de sastre” izquierdo y actualmente se encuentra en tratamiento con ácido acetilsalicílico 100mg para la insuficiencia venosa crónica.
Exploración física
- A la inspección se observa un pie plano valgo unilateral izquierdo.
- Tendón de Aquiles ligeramente engrosado, doloroso a la digitopresión en la inserción, sin que se observen signos de falta de integridad.
- Dolor a la palpación en cara plantar del calcáneo, en su borde medial, coincidente con la inserción proximal de la fascia plantar y que aumenta con la flexión dorsal forzada de la 1o MTT.
- Dolor a la palpación en la cara medial del mediopié y maleolo.
- Arcos de movilidad activos y pasivos completos para caderas, rodillas y tobillos.
- ROT presentes y simétricos.
- Sensibilidad conservada.
- Balance muscular global 5/5.
- Maniobra de Thompson negativa. Signo de Hoffa negativo.
Pruebas complementarias
Se revisan las pruebas complementarias de la paciente y aporta radiografías simples en bipedestación con proyecciones anteroposteriores (AP) y laterales del pie izquierdo, donde se determina:
- Ángulo talar 1º metatarsiano (Meary’s angle): 10º
- Talonavicular uncoverage angle (TNU): 40º
- Ángulo de Moreau-Costa-Bartani: 133º
| Ángulo | Valor normal |
|---|---|
| Ángulo de Moreau-Costa-Bartani | 120º-130º |
| Ángulo talar- 1º metatarsiano (Meary’s angle) | > 4º pie plano >15º-30º moderado > 30º grave |
| Talonavicular uncoverage angle (TNU) | < 7º |
Ante estos hallazgos se decide prescribir a la paciente 15 sesiones de electroterapia con ultrasonidos sobre la inserción del tendón de Aquiles, estiramientos del tríceps sural y se solicita una resonancia magnética del pie.
Se cita de nuevo a la paciente tras el tratamiento y refiere ausencia de mejoría. En la RMN se objetiva evidente engrosamiento y aumento de señal en fascia plantar a nivel insercional, así como una pequeña cantidad de líquido en vainas tendinosas del tendón tibial posterior y flexores común y del primer dedo.
Tras la exploración física y los datos que aportan las pruebas de imagen de la paciente se plantean las siguientes cuestiones:
- ¿Se correlacionan los hallazgos de las pruebas complementarias con el cuadro de la paciente?
- ¿Nos encontramos ante un caso de pie plano adquirido del adulto (PPAA)?
- En tal caso ¿Cuál es la causa de PPAA?
- ¿Sospecharía alguna otra patología asociada?
Resolución del caso
Diagnóstico diferencial
Tras estudiar las pruebas de imagen y con los datos que aporta la exploración física, prestamos especial atención a la relación entre la tenosinovitis del tendón tibial posterior (TTP) y su asociación con la aparición de un pie plano adquirido unilateral.
Se explora de nuevo a la paciente y se observa que en bipedestación existe un leve valgo de retropié junto con aplanamiento del arco longitudinal medial y sin abducción del antepié (signo de “too many toes” negativo). Se valora también la función del TTP mediante el test de puntillas unipodal izquierdo y observamos que esta capacidad esta disminuida y, sobre ambos pies, el test de puntillas donde vemos que se trata de una deformidad flexible y reductible.
El TTP es el tendón del tobillo que se lesiona más frecuentemente, especialmente en mujeres (3:1) con un pico de incidencia a los 55 años. La degeneración y rotura del TTP se produce más frecuentemente en el túnel del tarso o en la región perimaleolar por la relativa hipovascularización de esta zona y también a nivel insercional. El TTP es el principal estabilizador dinámico del arco plantar longitudinal medial y los estabilizadores estáticos fundamentales son la fascia plantar, el ligamento de Spring, los componentes superficiales anteriores del ligamento deltoideo, los ligamentos plantares longitudinales corto y largo y los ligamentos del seno del tarso.
El mediopie también puede verse afectado en la muchas enfermedades inflamatorias reumáticas crónicas aunque rara vez suele ser la manifestación inicial. No obstante, dentro del diagnóstico diferencial se debe incluir entidades como la artritis reumatoide, donde existe una afectación del tarso que puede ser equivalente a la del carpo pero que generalmente cursa de manera simétrica y bilateral y la radiografía muestra osteopenia y pinzamiento de las interlíneas articulares. Las espondiloartropatías también afectan al mediopie, aunque lo más frecuente es que las lesiones se produzcan en articulaciones metatarsofalángicas, y en la artropatía psoriásica también se ha descrito la aparición de un pie plano secundario. Por último, dentro del diagnóstico diferencial incluimos también las artropatías neuropáticas y de todas ellas la que afecta con mayor frecuencia al pie es la diabetes mellitus. Sin embargo, esta artropatía es secundaria a la existencia de una polineuropatía periférica grave y de larga evolución y nuestra paciente no presentaba ningún síntoma sensitivo.
Existe una clasificación de la disfunción del TTP descrita por Johnson y Strom en 1989 que contempla el estado del tendón, la posición del retropie y la flexibilidad de la deformidad. Este sistema fue modificado por Myerson y posteriormente Haddad et al. publicaron una nueva clasificación.
| Estadio | Johnson y Strom | Haddad et al. |
|---|---|---|
| Estadio I | Tenosinovitis TTP, no deformidad clínica del pie | IA - patología inflamatoria IB - rotura parcial TTP, no deformidad clínica IC - rotura parcial TTP, ligero valgo del retropie |
| Estadio II | Valgo del retropie reductible | IIA - valgo del retropie reductible IIB - supinación flexible del antepie IIC - supinación rígida del antepie IID - aducción del antepie IIE - inestabilidad de la columna medial |
| Estadio III | Valgo del retropie rígido | IIIA - valgo del retropie rígido IIIB - valgo del retropie rígido, abducción del antepie y/o inestabilidad del plano sagital |
| Estadio IV (modificado por Myerson) | Deformidad en valgo del tobillo | IVA - tobillo en valgo flexible IVB - tobillo en valgo rígido |
Según los datos clínicos obtenidos en la exploración física de la paciente y los resultados de las pruebas de imagen, el grado de afectación del TTP correspondería a un estadio IIA, en el que existe una deformidad dinámica y flexible, alineación del retropié en valgo y pérdida del arco longitudinal medial.
Muchas deformidades de grado II responden al tratamiento conservador. El objetivo es controlar el valgo progresivo del retropié y para ello son útiles las ortesis con realce escafoideo y cuña interna posteromedial. Puesto que el tratamiento con AINES, crioterapia y ultrasonidos no había sido eficaz en un primer tiempo, se plantea una nueva alternativa terapéutica: la proloterapia. Los agentes proloterápicos tienen la capacidad de activar la cascada inflamatoria, estimular la regeneración y crecimiento del tejido y también poseen propiedades moduladoras del dolor. En nuestro caso utilizamos:
- 4,5mL de dextrosa hiperosmolar
- 4,5mL de suero fisiológico
- 1mL de lidocaína
Se realizaron 3 sesiones de proloterapia durante 3 meses consecutivas y las dianas terapéuticas fueron las inserciones del TTP, del ligamento de Spring y de la fascia plantar. A medida que disminuye la función del TTP, el peroneo lateral corto (que es su principal antagonista) se encuentra sin oposición dando lugar a una elongación del ligamento de Spring y del resto de estructuras mediales. Aunque la literatura no habla de asociaciones estadísticamente significativas entre las lesiones de la fascia plantar o del tendón de Aquiles y la disfunción del TTP se ha visto que hasta un 41,38% de los pacientes sufren de manera concomitante fascitis plantar y un 31,03% presentan afectación del ligamento de Spring.
Reevaluamos a la paciente a los 3 meses de la última sesión de proloterapia. Inicialmente presentaba un EVA de 8 y tras el tratamiento un EVA de 1 ya que persistían leves molestias en paratendón de Aquiles con presencia de dos puntos gatillo que fueron tratados con toxina botulínica de manera satisfactoria.
Conclusión
Conocer los signos radiológicos y clínicos del pie plano adquirido del adulto y su relación con la disfunción del TTP puede ser muy útil para establecer un diagnóstico preciso. Sin embargo, las causas de pie plano son múltiples y la historia clínica y la exploración física detallada son fundamentales. La elección del tratamiento dependerá del grado de deformidad y es individual para cada paciente. Las ortesis, la electroterapia y los antiinflamatorios son útiles para tratar el factor etiológico y controlar los síntomas de la disfunción del TTP. Los tratamientos mínimamente invasivos como la proloterapia son útiles en el manejo de tendinopatías crónicas y, a pesar de carecer de suficiente evidencia científica, pueden evitar el tratamiento quirúrgico cuando el conservador falla.
Bibliografía
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