Una imagen de hombro que causó asombro
Anamnesis
Se presenta un varón de 73 años remitido al servicio de Rehabilitación desde consultas externas del servicio de Cirugía ortopédica y traumatología por omalgia izquierda crónica con empeoramiento de ésta, asociando una importante limitación funcional desde hace un año y medio sin desencadenante traumático pero sí sobreesfuerzo físico no asociado a fiebre ni a otros síntomas.
Como antecedente personal de interés se puede destacar la rotura masiva del manguito rotador izquierdo hace 6 años, tratado en nuestro servicio de manera conservadora con mejoría funcional posterior. Pero desde hace un año y medio, tras realizar cierto esfuerzo físico (al levantar la tapa de un contenedor para tirar una bolsa de basura), el paciente sintió un crujido al nivel de dicho hombro además de un dolor severo y brusco asociado a pérdida de rango de movilidad, por lo cual acudió al servicio de Urgencias donde se le realizó una radiografía simple, descartando lesiones óseas agudas y fue diagnosticado de omalgia izquierda reagudizada.
Al persistir los síntomas, el paciente fue remitido a consultas externas de Traumatología y posteriormente al servicio de Rehabilitación, pensando que podría tener una patología crónica del manguito rotador.
Actualmente el paciente presenta dolor de características mecánicas ya de menor intensidad comparado al dolor inicial, con mejoría del dolor en reposo. El dolor cede parcialmente con analgésicos habituales (paracetamol y metamizol), siendo la queja predominante la limitación funcional por el escaso rango de movimiento.
El paciente es hipertenso, sin otros antecedentes de interés. Su situación basal actual es independiente para las actividades básicas de la vida diaria, dado que la omalgia es en su hombro no dominante.
Exploración física
- Se aprecia atrofia deltoidea moderada con un rango de movilidad del hombro izquierdo limitado: antepulsión 90°, abducción 70°, con bloqueo de rotación interna a 40° y externa a 30° tanto activa como pasiva.
- Se observa debilidad proximal con balance muscular disminuido de deltoides a consecuencia del dolor y con difícil valoración por la movilidad restringida.
- Presenta un leve dolor a la palpación en la cara anterior del hombro izquierdo.
- Las maniobras de Hawkins, Neer, Jobe y Patte son positivas.
- No presenta alteración sensitiva ni se observan signos inflamatorios o de infección.
Pruebas complementarias
Se revisan las pruebas complementarias aportadas. En la resonancia magnética previa al episodio de agudización del dolor en el hombro izquierdo se observa rotura completa de tendones supraespinoso e infraespinoso.
Diagnóstico diferencial
Tras una primera valoración, se plantean las siguientes preguntas:
- ¿Justifican los hallazgos de las pruebas complementarias el cuadro clínico?
- ¿Solamente se trata de una patología crónica del manguito rotador?
- ¿Sospecharía de alguna otra patología? En tal caso, ¿qué pruebas complementarias solicitaría para el diagnóstico?
Resolución del caso
Tras la anamnesis y la exploración física exhaustiva, no se puede concluir que los hallazgos de las pruebas complementarias justifiquen la situación actual del paciente. A pesar de presentar antecedente de lesión del manguito rotador previamente conocida, llama la atención la limitación de la movilidad del hombro izquierdo (tanto activa como pasiva). Es más, el mecanismo causante del dolor brusco y severo, con pérdida inmediata de rango articular, al igual que la evolución del cuadro, hacen pensar más allá de la patología del manguito rotador.
Los pacientes con lesiones del manguito rotador pueden presentar dolor, debilidad y limitación del rango de movimiento activo (dependiendo de los tendones afectados), pero habitualmente con la movilidad pasiva conservada. En este caso, la pérdida del rango de movimiento pasivo orienta hacia la sospecha clínica de una posible patología articular.
Ante dicha sospecha, se revisa la radiografía simple del hombro izquierdo (imagen 1) previamente informada en Urgencias como normal. Aunque en la proyección anteroposterior parece que el húmero se encuentra en rotación interna y que la cabeza humeral es congruente con la glenoides, al valorar detenidamente dicha proyección, se observa signo de glena vacía (aumento de la distancia entre reborde glenoideo anterior y la cabeza humeral, flecha blanca). Además, en la proyección en “Y” de la escápula, la cabeza humeral se encuentra en una posición posterior a la unión de los brazos de la Y, lo cual es sugestivo de una luxación posterior glenohumeral en su momento.
En Urgencias no se observó la lesión aparente pasando a ser revisado por su especialista en el ambulatorio, quien lo envió al servicio de Rehabilitación. Tras un año y medio, ante la situación actual del paciente y teniendo en cuenta los datos clínico–radiológicos del cuadro, se solicita una resonancia magnética nuclear ante la sospecha de una luxación posterior inveterada. Los resultados de la resonancia magnética nuclear apoyan la sospecha diagnóstica. Además, se visualiza la aparición de una lesión de Hill Sachs invertida crónica (imagen 2). Dicha lesión se define como una fractura por impactación de la superficie anterior de la cabeza humeral en el reborde posterior de la glena, siendo confirmada posteriormente con una tomografía computarizada (imágenes 3 y 4).
La luxación posterior del hombro representa menos del 5% de las lesiones que afectan a la articulación glenohumeral. Su etiología más frecuente es la traumática y en la mayoría de los casos es secundaria a episodios convulsivos, accidentes por descargas eléctricas o traumatismos de alta energía. Sin embargo, antecedentes traumáticos poco claros, como ocurre tras una lipotimia, síncope u otros accidentes diversos como caídas desde altura del paciente, pueden favorecer la omisión diagnóstica de dicha patología. Esta particularidad etiológica hace que, en un alto porcentaje de casos, la luxación posterior glenohumeral no sea diagnosticada en la primera consulta y pase desapercibida y así evoluciona hacia una lesión inveterada, muy incapacitante para el paciente y con consecuencias severas para la articulación y su función.
Clínicamente cursa con dolor de manera decreciente y limitación de la movilidad persistente con imposibilidad de realizar rotación externa, bloqueo de rotación interna y con una severa limitación de antepulsión y abducción de hombro.
Como consecuencia del traumatismo y más aún debido al tiempo de evolución de la lesión, dado el retraso diagnóstico se pueden encontrar grandes lesiones de la cabeza humeral por los esfuerzos del paciente para aumentar el arco de movilidad, tal como ocurrió en este caso. Además, las lesiones también afectan al reborde glenoideo, a la cápsula posterior y a los tendones rotadores. Se produce una degeneración tanto del cartílago articular de la glenoides y de la cabeza humeral, como del hueso subcondral, lo que puede desencadenar en una artrosis precoz.
Tratamiento
El tratamiento habitual de la luxación posterior inveterada es quirúrgico. Tanto el pronóstico como el tratamiento de dicha patología depende, en gran medida, del tamaño de la fractura impactada de la cabeza humeral y de las lesiones asociadas. Hay distintas alternativas quirúrgicas para su tratamiento debido a que no existe una lesión única de la inestabilidad de la articulación glenohumeral. La estabilidad de esta articulación depende de la musculatura (incluyendo el manguito rotador, el deltoides, la porción larga del bíceps y la musculatura periescapular), los ligamentos glenohumerales, la cápsula y el labrum glenoideo, además de la conformación esférica de ambas superficies articulares. En la literatura se describen distintos métodos quirúrgicos que consisten en la reparación de defectos óseos y de tejidos blandos a través de abordajes abiertos, artroscópicos o combinados, que pueden ser la reparación del labrum y de la cápsula articular, la osteotomía correctora de la retroversión glenoidea o incluso se podría realizar una sustitución articular.
Tras el diagnostico definitivo de su patología, el paciente fue remitido de forma preferente al servicio de Cirugía ortopédica y traumatología para la valoración de las posibles opciones de tratamiento quirúrgico. Además, se realizaron doce sesiones de electroterapia analgésica con disminución del dolor tras ellas. Una vez realizado el tratamiento quirúrgico, el paciente comenzará un programa de rehabilitación postoperatoria mediante un tratamiento con analgésicos, terapia física y cinesiterapia.
Conclusión
La luxación posterior glenohumeral inveterada es una patología infrecuente pero con importantes secuelas para el paciente. Uno de los problemas de esta patología es su tardío diagnóstico, dado que hay un alto porcentaje de omisión en las primeras consultas. Por lo cual para su diagnóstico se requiere un alto índice de sospecha por parte del médico y la utilización de estudios complementarios adecuados para el diagnóstico, como una correcta interpretación de los mismos. La sospecha clínica de luxación glenohumeral posterior inveterada es fundamental ante un paciente que acude a la consulta con omalgia asociada a la pérdida de la rotación externa del hombro, bloqueo de la rotación interna y la severa limitación para la antepulsión y abducción tras un traumatismo claro o un evento incierto con antecedente de lesión de las estructuras estabilizadoras de la articulación del hombro (como podría ser la lesión del manguito rotador en el caso presentado).
La sospecha diagnóstica basada en la historia clínica y la exploración física puede evitar una omisión del diagnóstico y el retardo del tratamiento, evitando así la progresión a una lesión severa e incapacitante de la articulación y la posible necesidad de intervenciones complejas.
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