Coxalgia en la nueva normalidad
Anamnesis
Se presenta el caso de un paciente varón de 63 años diagnosticado de neumonía bilateral por SARS-Cov-2 en marzo de 2020 y que precisó ingreso prolongado en UCI. Como complicaciones desarrolló shock séptico con SDRA (síndrome de distress respiratorio agudo) tratado con ventilación mecánica y maniobra en decúbito prono, fracaso renal agudo, síndrome hemofagocítico, neumonía asociada a la ventilación mecánica y polineuropatía y miopatía del paciente crítico, entre otras complicaciones de diferente índole.
Como antecedentes personales de interés, el paciente trabajaba como facultativo especialista en un centro de salud, presentaba una fibrilación auricular ablacionada por radiofrecuencia y se encontraba anticoagulado y en tratamiento para la hipertensión arterial.
El paciente permaneció encamado durante 2 meses por lo que presentó debilidad generalizada y amiotrofia a pesar de haber recibido tratamiento rehabilitador desde que se alcanzó adecuada estabilidad hemodinámica y respiratoria. El plan de tratamiento comprendía normas de higiene postural, fisioterapia respiratoria y tratamiento de cinesiterapia individualizada con reevaluaciones periódicas para su adaptación progresiva, que tuvo que verse interrumpido en diferentes ocasiones debido a la inestabilidad clínica con la que cursó durante el ingreso. Como consecuencia del gran deterioro del estado general, el paciente es trasladado en mayo de 2020 a un centro de atención a enfermos crónicos, de media y larga estancia (HACLE), para continuar con tratamiento rehabilitador intensivo.
Durante su estancia y tras varios meses de tratamiento, el paciente presentaba una mejoría lenta. Requería un cojín de posicionamiento por coxalgia izquierda, conseguía paso de sedestación a bipedestación sin ayuda externa, mantenía bipedestación durante 2 minutos, aunque no lograba apoyo monopodal ni marcha. Posteriormente se describe coxalgia bilateral con disminución del recorrido articular. Inicia marcha en ellas con dificultad y mantiene pelvis en retroversión, aunque al fin logra deambular con andador bajo supervisión.
Exploración física
En la primera valoración por el servicio de Rehabilitación de nuestro centro, el paciente presenta en la exploración física:
- Marcha con andador y evidente actitud en flexo y rotación externa de ambos miembros inferiores.
- Balance articular de ambas caderas muy restringido: flexum de 30º, abducción máxima de 15º y una limitación de la rotación interna a 5º.
- Arcos de movilidad pasivos; rodillas y tobillos conservados.
- ROT presentes y simétricos.
- Sensibilidad conservada.
- Balance muscular global 4/5 en MMSS y 3/5 en MMII.
- Pie equino varo (PEV) adquirido, bilateral y parcialmente reductible.
Pruebas complementarias
Ante la lenta evolución y la dificultad para mantener el recorrido articular en ambas caderas, se decide solicitar una radiografía simple de pelvis.
Diagnóstico diferencial
- ¿Qué debemos sospechar ante una pérdida de recorrido articular progresivo en ambas caderas?
- ¿Qué hallazgos esperamos encontrar en la radiografía simple?
- ¿Se debería liar el estudio con otras pruebas de imagen?
Resolución del caso
En la radiografía de pelvis se objetivan severas osificaciones heterotópicas en ambas caderas grado III Brooker por lo que se decide ampliar el estudio con radiografías de rodillas y se realiza interconsulta a COT para valoración por la Unidad de miembro inferior.
Se decide ampliar el estudio con TC de caderas y posteriormente se realiza RM, que evidencia numerosas calcificaciones de localización posterior a ambas articulaciones coxofemorales, afectación de ambos cuadrados femorales y glúteos medios y se objetiva también que de forma bilateral las calcificaciones dejan libre un canal por el que transcurren los nervios ciáticos, mostrando ambos un aumento de grosor que no realzaba tras la administración de gadolinio.
El tratamiento de la osificación heterotópica (OH), una vez establecida, es principalmente quirúrgico, aunque recientemente se han descrito en la literatura terapias alternativas válidas como las ondas de choque o la radioterapia con cierto grado de efectividad. En este caso, se decidió realizar una exéresis de las calcificaciones de la cadera derecha, alcanzando durante la intervención ausencia de limitaciones articulares. Se aplicó una pauta de indometacina (75mg/24 horas durante 4 días) profiláctica y un programa de rehabilitación para dicha cadera con el fin de evitar la rigidez postoperatoria y posibles recidivas.
Las osificaciones heterotópicas se definen como la formación de hueso lamelar maduro en tejidos que normalmente no presentan propiedades de osificación. Se considera una complicación frecuente después de un TCE (10-20%), una lesión medular (20-25%) o tras una artroplastia de cadera o rodilla (16-53%), siendo menos común su aparición tras una infección, enfermedades reumáticas, congénitas o tumores del sistema nervioso central. La etiopatogenia de la OH y su asociación con el COVID-19 no es clara. Se cree que puede ser secundario al proceso inflamatorio en los tejidos blandos que produce la liberación de células madre mesenquimales y que, con un estímulo no bien identificado, son capaces de diferenciarse en células osteogénicas. Otros factores como la alteración de la homeostasis ácido-base, la inmovilización, la ventilación mecánica y la hipoxia tisular, pueden desempeñar un papel en su fisiopatología ya que, en muchos casos, son el denominador común en pacientes con ingreso en unidad de críticos.
Respecto al manejo de estas lesiones, todas las publicaciones concluyen que el mejor tratamiento es la prevención, basándose en cambios posturales periódicos y movilizaciones de recorrido articular pasivos o activo-asistidos. En cuanto al tratamiento farmacológico, la literatura sugiere buenos resultados para la prevención primaria y secundaria con AINE, el uso de radioterapia o las asociaciones con etidronato sódico a altas dosis.
Tras dos meses desde la intervención, el paciente se encuentra satisfecho con los resultados. No presenta flexo residual de cadera, tiene un balance articular pasivo de 0º-120º de flexión, 50º de abducción y no presenta actitud en rotación externa. En las radiografías de control no se muestran recurrencias, ha mejorado la coxalgia derecha y se encuentra pendiente de intervención para exéresis de las calcificaciones en la cadera izquierda.
Conclusión
La formación de las osificaciones heterotópicas puede dar lugar a un déficit funcional en algunos casos muy invalidante, siendo la articulación coxofemoral la más comúnmente implicada. El diagnóstico de OH debe ser considerado en pacientes con infección por SARS-Cov-2 que hayan requerido ingreso en unidad de críticos con periodos de inmovilización largos y presenten dolor en alguna articulación.
El diagnóstico y manejo temprano tienen como objetivo limitar su progresión y preservar la funcionalidad de la articulación afectada. Una vez establecido el diagnóstico, se debe plantear un tratamiento basado en la recuperación funcional teniendo en cuenta que las complicaciones y las tasas de recurrencias son altas.
Son necesarios más estudios que busquen establecer una relación entre el impacto de la ventilación mecánica invasiva, la hipoxia y los trastornos metabólicos en el desarrollo de OH.
Bibliografía
- BARBERO, P.G., DE TOMÁS, J.P., PARRA, C.N., López, R., & PÉREZ, J.R. (2016). Osificación Heterotópica Coxofemoral secundaria a Encefalitis Herpética. A propósito de un caso y revisión de la literatura. Revista Española de Cirugía Osteoarticular, 51(267).
- Morales-Palacios, M. T., Valverde-Carrillo, M. D., & García-Chinchetru, M. C. (2006). Osificaciones heterotópicas en el paciente crítico: a propósito de un caso. Rehabilitación, 40(2), 107-110.
- Meyer, C., Haustrate, M. A., Nisolle, J. F., & Deltombe, T. (2020). Heterotopic ossification in COVID-19: a series of 4 cases. Annals of physical and rehabilitation medicine.
- Gil, J. A., Waryasz, G. R., Klyce, W., & Daniels, A. H. (2015). Heterotopic ossification in neurorehabilitation. Rhode Island Medical Journal, 98(12), 32.
- Aziz, A., Choudhari, R., Alexander, A. J., & Allam, E. (2020). Heterotopic ossification post COVID-19: Report of two cases. Radiology case reports, 16(2), 404-409.
- Zurriaga Carda, J., Argüelles Linares, F., Mifsut Miedes, D., & Silvestre Muñoz, A. (2019). Osificación Heterotópica de Cadera: revisión bibliográfica y presentación de un caso.