Hombro parece, manguito no es
Anamnesis
Se trata de un varón de 44 años, enfermero, diestro, sin antecedentes familiares ni médico-quirúrgicos de interés. Remitido desde Atención primaria por dolor y rigidez de hombro derecho posterior a sobreesfuerzo al retomar práctica deportiva (espeleología de alto nivel) tras confinamiento y convalecencia por COVID-19.
El paciente refiere que mientras practicaba espelología, al levantar su propio peso corporal en abducción y rotación externa de hombro derecho en espacio estrecho, sufrió distensión traumática del mismo, iniciando dolor en región axilar que fue aumentando de intensidad y generando rigidez de hombro. Ante persistencia de los síntomas y limitación en sus actividades diarias, a pesar de manejo con AINEs durante las 3 semanas siguientes se remite a nuestras consultas para valoración.
Exploración física
- Buen estado general.
- Limitación de movilidad hombro derecho: balance articular de hombro derecho activo / pasivo: flexión 100º/160º; abducción 90º/160º; siendo la movilidad activa dolorosa, rotación externa 70º/70º, rotación interna sin restricciones.
- Maniobras de Jobe, Hawkins-Kennedy, Yocum, Patte, Gerber y bicipital negativas.
- No se observaba asimetría o atrofia muscular en cintura escapular o miembros superiores.
- Balance muscular 5/5 por grupos musculares en miembros superiores.
- No hipoestesia por dermatomos.
- Reflejos osteotendinosos positivos y simétricos. Hoffmann negativo.
- Raquis cervical: sin limitaciones en todos los arcos de movimiento, maniobras de estiramiento radicular negativas.
Pruebas complementarias
El paciente aportaba radiología y ecografía de hombro solicitadas por Atención primaria.
Rx de hombro: no se observan alteraciones en la articulación glenohumeral, acromioclavicular ni calcificaciones (imagen 1).
Ecografía de hombro: no se aprecia patología, salvo ganglio axilar sin características patológicas, donde el paciente refiere sentir molestias al pasar el transductor (imágenes 2 y 3).
Juicio diagnóstico inicial
Hombro doloroso con patrón periarticular por sobrecarga tendinosa.
Tratamiento
Se prescribió pauta de analgesia y se instruyó al paciente en ejercicios de estiramiento, movilización activa-asistida y activa en flexión, abducción y rotaciones de hombro.
Evolución
Transcurridas dos semanas el paciente refiere aumento dolor, no mejoría del rango osteoarticular del hombro y aparición de masa axilar.
- ¿Qué patologías sospecharías?
- ¿Se corresponden estas pruebas con los hallazgos clínicos?
- ¿Qué otras pruebas complementarias solicitarías?
Resolución del caso
Diagnóstico diferencial
El dolor de hombro es la tercera causa de dolor músculo-esquelético, excedido sólo por el dolor de lumbar y cervical. Un 10% de la población experimentará algún episodio de dolor en esta articulación. El hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos (tabla 1).
| Patrón periarticular | Patrón articular | Patrón referido |
|---|---|---|
| Patología tendinosa Patología de bolsas sinoviales Patología ósea |
Capsulitis adhesiva Artritis inflamatorias Artrosis Inestabilidad glenohumeral Necrosis avascular Enfermedad de Paget Neoplasias |
Origen neurológico
|
Patrón periarticular
El patrón periarticular fue el diagnóstico inicial de nuestro paciente. Se caracteriza principalmente por mayor afectación de la movilidad activa, que suele se dolorosa, sobre todo la activa contra resistencia en los movimientos en los que participen los músculos afectados. El compromiso funcional y la localización del dolor son inicialmente selectivos, para ir afectándose prácticamente todos los movimientos y la amplitud del dolor a medida que evoluciona la patología. Ante sospecha de patrón periarticular o articular/capsular, las pruebas complementarias deberían comenzar con una Rx simple, siendo suficiente en algunos casos de traumatismo o tendinitis calcificante. De persistir la sospecha de lesión del manguito y con RX simple negativa, la ecografía aporta una sensibilidad similar a la RM en la patología tendinosa, además de permitir estudio dinámico y resultar muy accesible en la mayoría de las consultas de Rehabilitación. La RM permite detectar lesiones en estadios muy precoces, valorar la inestabilidad glenohumeral y plantear la mejor decisión quirúrgica.
Patrón articular
El patrón articular o capsular se caracteriza por la afectación, sobre todo de la movilidad pasiva, pudiendo estar la movilidad activa y activa contra resistencia afectada o no. A medida que evoluciona la patología, lo habitual es que los tres tipos de movilidad se vean afectados.
Patrón referido
El patrón referido variará según la etiología de éste (neurológica, neurovascular o viscerosomática). Sospecharemos este patrón en función de los antecedentes personales del paciente con una adecuada anamnesis y exploración tras descartar clínicamente los patrones anteriores.
Desenalace del caso
Ante el empeoramiento clínico y la poca correspondencia de los hallazgos en los estudios de hombro, se realizó ecografía axilar y se completó estudio con RM axilar.
Ecografía axilar
Se observó imagen de cordón fibroso, doloroso a la palpación desde la axila hasta zona medial del codo, apreciándose ganglio axilar con transformación quística y aumento de tamaño que plantea lesión linfática postraumática (imágenes 4 y 5).
RM axilar
Se aprecia cordón fibroso en región anteromedial y trombosis linfática axilar con dilatación quística focal. Se observa lesión redondeada de 8×12×16mm bien definida. Tras administración de contraste, presenta captación sólo en su cápsula de características no agresivas con zona interna hipocaptante (imágenes 6 y 7).
Juicio diagnóstico final
Síndrome de red axilar
Como tratamiento se ajustó analgesia, se instó a continuar tabla de ejercicios de hombro y fisioterapia basada en cinesiterapia, masoterapia y tonificación muscular.
La evolución ha sido favorable. Actualmente el paciente refiere reducción de tamaño de la masa y mejoría clínica y funcional, con sensación de resolución completa de los cordones axilares y del dolor. La ecografía de control a los 2 meses (imagen 8) confirma reducción de la lesión, menor distensión y menos cambios inflamatorios.
En conjunto, los hallazgos clínicos, la evolución y la presencia de trayecto subcutáneo en ecografía se corresponden con el síndrome de la red axilar.
Discusión
El síndrome de membrana o red axilar (SWA) más conocido es el relacionado con la cirugía de mama asociada a vaciamiento ganglionar axilar con una incidencia de hasta 72% y menos frecuente con la biopsia de ganglio centinela con una incidencia aproximada de 30%1-3. Existen otros casos relacionados con patología ganglionar axilar causados por otro tipo de neoplasias, infecciones, pero los casos idiopáticos, como el nuestro, son excepcionales4.
El SWA se caracteriza clínicamente por la aparición de una o más bandas o cordones lineales tensos, palpables, conocidos también como “cuerdas de guitarra”, que desde la axila pueden extenderse hasta el borde medial del brazo. Estos cordones se hacen más visibles a la abducción del hombro, pudiendo estar asociados con nódulos palpables, dolor y restricción de movimiento3,5.
Se han descrito factores de riesgo que incluyen la extensión y complicaciones de la cirugía o, como en este caso, la edad más joven e índice de masa corporal más bajo3.
La etiología es desconocida y, aunque varios autores sugieren un origen linfático para el SWA, es frecuente encontrar biopsias con hallazgos mixtos linfático y venoso, sugiriendo una combinación de estasis linfo-venosa e hipercoagulación3. Este estado protrombótico podría estar relacionado en nuestro caso con la infección por COVID-19 de nuestro paciente y/o el proceso inflamatorio agudo tras la distensión traumática de hombro, que pudieron predisponerlo a desarrollar SWA.
El diagnóstico de SWA se basa principalmente en los síntomas: dolor y restricción de movimiento, así como en la inspección y palpación axilar. En la mayoría de los casos descritos, ecográficamente no se observa trombosis en los vasos o alteraciones a nivel fascial, lo que sugiere que las lesiones sean secundarias al sistema linfático más microscópico que el venoso y difícil de valorar con sondas ecográficas incluso de 18Hz3,7, por lo que el diagnóstico de certeza se apoyaría con el estudio histológico. La resonancia no parece aportar más información de la que se puede obtener con un estudio ecográfico.
El SWA se puede confundir con el Síndrome de Mondor, en el cual los cordones son más gruesos, blandos, eritematosos, dolorosos y los hallazgos ecográficos muestran una trombosis de venas superficiales3,7. Existen autores que consideran al SWA como una variante del Síndrome de Mondor10.
La evolución es variable: mientras algunos artículos sugieren que los cordones pueden aparecer tras una o dos semanas después de la “agresión” axilar y autolimitarse dentro de los 3 meses, otras publicaciones sugieren que pueden persistir hasta 2 años e incluso reaparecer tras su resolución3.
No existe tratamiento específico ni protocolo de actuación estandarizado. En términos generales, el control analgésico y la fisioterapia basada en terapia manual, movilización de tejidos, fricción y fortalecimiento, ayuda a estirar o romper los cordones favoreciendo la recuperación del balance articular8-9.
Conclusiones
El SWA es una patología frecuente en pacientes con antecedentes de cirugía ganglionar axilar, pero puede desarrollarse sin intervención quirúrgica previa.
El examen físico es la base para su diagnóstico y la exploración de la región axilar debería ser parte rutinaria de la evaluación de pacientes con dolor y limitación de movimiento de hombro.
La ecografía resulta de utilidad por la accesibilidad, bajo costo y la posibilidad de realizar un estudio exactamente en la zona de las bandas, descartando otras patologías axilares.
Aunque no hay consensos sobre el tratamiento, la terapia manual, cinesiterapia y control analgésico forman parte de la recuperación funcional del hombro.
El conocimiento y comprensión de esta patología proporcionará una herramienta más al momento de atender a pacientes que consulten por dolor de hombro.
Se necesita más investigación sobre la fisiopatología y estudios a más largo plazo para determinar un tratamiento eficaz utilizando resultados estandarizados.
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